孔博

通常所有心脏外科手术术后都需进行复查，因此主动脉瓣狭窄术后也需复诊。对于生物瓣置换患者，术后复查瓣叶是否钙化、损坏、毁损等；机械瓣置换患者术后复查其流速是否正常，是否出现血管增生翳以及血栓形成。更主要的是，无论是生物瓣还是机械瓣的复查，主要为排除瓣周漏可能性。通常建议患者在主动脉瓣狭窄术后1个月、3-6个月、6-12个月进行复查，若条件允许建议每年都进行复查，如果没有条件或者是也没有不适，也不是一直要去复查。 对于机械瓣置换的患者，术后更要加强复查，因为还要查凝血的指标，因为机械瓣置换患者要终身服用华法林，从而达到控制其凝血的国际标准比值在固定区间范围内，所以对于机械瓣置换患者而言，除心脏彩超检查以外，进行凝血指标复查也是很重要、很关键。最好对于即便手术多年的患者，彩超也建议1年检查一次，根据血指标检查情况，1-2个月查一次，复查比不复查更安全一些。

升主动脉瘤直径不同，治疗方法不同。通常当升主动脉直径达到5cm以上时，则需进行血管置换手术。现在比较积极的观点是如果患者合并主动脉二叶畸形、二瓣化，则可能把升主动脉置换标准放宽到45mm以上。所谓升主动脉瘤一般是指主动脉直径在40mm以上，或者是达到45mm以上，其中40-45mm叫升主动脉增宽。 升主动脉瘤的主要治疗目前还是通过外科手术，即将达到可进行手术标准直径的升主动脉进行人工血管的手术置换，远期效果以及预后比较好。

腹主动脉瘤术后常见并发症，从手术的角度目前分为两大类： 1、介入治疗型腹主动脉瘤：主要针对肾动脉以下的腹主动脉瘤，多数患者可通过介入治疗解决。可能会出现各种内瘘并发症，包括Ⅰ型内瘘、Ⅱ型内瘘、Ⅲ型内瘘、Ⅳ型内瘘，可通过血管再补充支架进行治疗； 2、外科手术治疗型腹主动脉瘤：比如肾上型腹主动脉瘤，主要采用外科手术治疗，通过开腹手段进行人工血管置换，由于开腹治疗相对风险较大，手术时间较长，涉及脏器较多。人工血管通常还有部分分支，分支血管由于走行、摆放，可能会出现术后腹腔积液、脏器缺血，包括肠系膜动脉缺血、腹腔脏器缺血、肾动脉缺血。若患者出现上述紧急并发症需再次手术处理。另外，对于手术切口、吻合口，因为创伤比较大，可能出现较多出血、渗血，也需再次开胸或者开腹探查、止血、重新处理。

三尖瓣下移畸形也称为埃博斯坦畸形，属于先天性心脏病，主要指三尖瓣后瓣和隔瓣发育不良，生长低于正常位置，从而导致部分心室组织变为心房组织，同时合并房化右心室和三尖瓣中大量反流。若三尖瓣下移畸形较轻，出现少量反流或少中量反流，可以继续观察，但若出现大量反流或中大量反流，则需手术矫治。 大部分埃博斯坦畸形三尖瓣反流可以通过成形手术完成治疗，得到根治，但重度三尖瓣下移畸形患儿因合并右心室发育不良，无法完全实现解剖矫治，需合并减症手术治疗，如格林手术、全腔手术等。所以三尖瓣下移畸形治疗方式，需根据患者病情严重程度综合考虑选取。

一般来讲，轻度肺动脉高压可以治愈。轻度肺动脉高压治疗方法需要结合肺动脉高压的原因，例如由于心内畸形所致的房缺、室缺、动脉导管未闭，导致肺血管血流增多出现肺动脉高压，若将血流增多原因剔除肺动脉高压就可治愈。 如果是原发性肺动脉高压，通常很难治愈，现在有各种血管紧张素转换酶抑制剂，以及内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂等药物，通过不同的作用机制和作用靶点降低肺动脉高压，甚至将中度、重度的肺动脉高压降到理想水平，但因轻度肺动脉高压应用指征不是很明确，一般用于重度肺动脉高压。如果是继发性轻度肺动脉高压，从心脏外科角度来讲可治愈，如果是原发性轻度肺动脉高压，则需要继续观察，在清楚发病机制后进行治疗。

目前来讲，二尖瓣关闭不全的最佳治疗方法是瓣膜成形手术。导致二尖瓣关闭不全的原因部分是由于瓣环的扩大，此类患者做手术时通过放入成形环将瓣环减小。部分患者的原因是瓣叶的脱垂、腱索的断裂、乳头肌的延长，或者是心梗之后造成二尖瓣瓣叶的活动受限等。不同的原因造成的二尖瓣关闭不全，通过二尖瓣成形手术可以减轻关闭不全的程度，甚至基本治愈，达到理想的状态。 二尖瓣成形手术除传统外科开胸手术外，还可通过胸腔镜微创手术治疗。对于特定类型或者是风险较高人群的二尖瓣关闭不全，还可以通过介入下MitraClip技术、NeoChord人工腱索技术，或者是放人工介入下的瓣膜成形环，达到对二尖瓣关闭不全治疗效果。目前国内还是以手术为主，国外的先进技术正在国内的上市过程中，或者还没有上市。从理论上讲，最好的办法是创伤小，效果好的方法。从长远看，若情况允许，首选介入下微创技术，其次是胸腔镜手术及开胸手术。

收缩压40mmHg可诊断为中度肺动脉高压，通常没有太严重的症状，但会合并其它原因，临床上常见有先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损，以及各种复杂的先心病，例如导致肺动脉压力增高的左向右分流先心病。另外，后天性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等，也都可以造成肺动脉高压。 然而肺动脉高压40mmHg通常可逆，如将心内畸形矫治，肺动脉压力会有所下降，由于其属于非手术禁忌症，若术后肺动脉压力依然增高，可通过服用降低肺动脉压力和减轻肺血管阻力药物恢复。但若是患者属于原发性肺动脉高压，则其症状可能逐渐加重。所以首先需明确肺动脉压力升高的原因，继发性需对症治疗，若为原发性需进一步观察，才能明确是否严重。

目前除先天性心脏病导致的肺动脉高压，房缺、室缺以及心内其它畸形均可采用胸骨下端小切口、右侧开胸小切口等微创手术治疗。治疗主要是治疗心内的畸形，肺动脉高压在心内畸形得到矫治之后，自然而然也就治愈。如果是没有心内畸形的肺动脉高压，其它因素造成的肺动脉高压，如成年人二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣反流等瓣膜性疾病，因心内情况比较复杂，就不太可能或者是不太推荐通过小切口进行治疗。 如果心内的改变尚可，通过腔镜手术甚至介入技术，有的可以解决。还有一些肺动脉高压是由于肺动脉远端的肺血管栓塞，血栓形成，这种还可以通过介入技术，包括球囊扩张，甚至导管的溶栓进行解决。也就是说，根据肺动脉高压的原因，不同的原因会采用不完全一样的治疗手段。有一部分肺动脉高压包括肺栓塞所造成的肺动脉高压，是可以通过微创介入来解决。有一部分先天性心脏病造成的，也可以通过介入小切口治疗。如果是比较复杂的畸形，或者是比较严重的心内改变，或者是比较严重的肺血管的慢性血栓，闭塞性的病变，肯定要通过比较大的手术来解决。

主动脉瓣狭窄患者通常是进行瓣膜置换术，包括生物瓣置换和机械瓣置换。还有就是进行微创介入治疗的患者，在TAVR技术下的生物瓣的置换。术后注意事项对于进行外科手术患者而言，由于应用体外循环，而且手术时间较长，因此术后应注意限制液体入量，避免液体入量太多导致心脏负荷过重。 还有就是活动肯定要受到一定的限制，胸骨受到了创伤，所以患者需要制动，用胸带、布的带子或者是目前比较先进的涤纶材料进行胸部的制动，减少活动，这是早期需要注意的一些问题。对于介入治疗患者要进一步注意，避免过度活动，以免介入支架的瓣膜出现脱位、移位。此外，核心注意事项是抗凝治疗，生物瓣的抗凝治疗时间通常为3-6个月，机械瓣则要终身抗凝。

主动脉瓣狭窄主要通过微创来介入治疗，通常被称为经皮主动脉瓣介入治疗，叫TAVR技术，在全球范围此技术越来越成熟。主要运用于外科手术风险较高，年龄较大，或者拒绝外科手术的重症患者。介入治疗虽然创伤小，但费用以及各种并发症发生率均比外科手术高，包括瓣周漏发生率以及房室传导阻滞发生率，都比外科手术高。 总而言之，目前对于具有轻、中度手术风险的患者，依然推荐采用外科手术方式治疗主动脉瓣狭窄。但对于手术风险高，或者拒绝做外科手术的患者而言，推荐使用介入治疗。