姜锋

鼻咽癌原因世界卫生组织可以分成三大类，其中真正跟病因直接相关的可能是两大类，一类是跟烟酒相关，称为Ⅰ型鳞癌；另一类跟EB病毒相关，称为Ⅱ型；Ⅲ型则非常少见。Ⅰ型主要是烟酒引起，如果烟草、白酒，特别是烈性酒的消耗量大，鼻咽癌出现的概率会比较高，但是在国内比较少，主要发生在欧美国家。国内最常见的或90%-95%的类型都与EB病毒相关，其中易感EB病毒的因素如下： 1、人种，主要为东南亚人种； 2、喜食咸鱼、咸菜。 EB病毒感染率非常高，基本上在90%以上。EB病毒感染以后，病毒潜伏在鼻咽部的黏膜，随着病毒的慢慢复制会导致黏膜上皮的癌变。

放疗当中出现声嘶，发不出任何声音，这种情况绝大部分是在咽喉癌照射时，声带以及周围的结构出现放射性的水肿，导致发声功能障碍，甚至会出现气急，这种情况是放射性的急性损伤，一般跟肿瘤的复发关系不大。 但如果放疗以后，突然出现或者是慢慢出现声音嘶哑，首先就要排除掉肿瘤复发，这种情况往往表现为症状慢慢出现，往往疼痛、气急症状不是很明显。另外，如果症状突然出现，同时还伴有咽喉部的疼痛，还有吃东西哽噎感，需要考虑放疗以后的急性感染。这种情况可以先去医院检查，排除肿瘤的局部复发以后，再用消炎的药以缓解症状。如果咽痛症状缓解，但声嘶还是改善不明显，这时可能要做进一步的检查，排除同时出现炎症和肿瘤复发。

声带癌放疗效果比较好，一般在90%的患者能够控制，还有10%左右放疗以后还会复发。声带癌放疗以后复发推荐的治疗是手术治疗，但是手术治疗不一定能够保得住整个喉，对患者后期的生活质量的影响比较大，患者不能再通过喉来发声，可能要通过人工喉的方式发声。同时在做治疗之前，可能还要评估有没有颈部淋巴结的复发，如果同时有颈部淋巴结的复发，往往要同期采用手术，把淋巴结、包括颈部的一些肿瘤完全清除。同时在手术治疗之前，还需要评估有没有其他部位的转移。在治疗之前一般比较谨慎，一般会做全身排除，主要是肺部、肝脏或者骨转移灶，一般要排除掉转移灶以后，才采用局部手术治疗。 如果局部复发的病灶非常大，可能手术治疗完以后，还要做化疗等巩固治疗。手术以后，如果局部肿瘤后期再复发的可能性比较大，这时要考虑做局部放疗甚至化疗。

鼻咽癌不一定会有出血，鼻咽癌出血有多种情况，最特异性的叫回吸涕带血或者晨起痰中带血。回吸涕带血可以是陈旧性出血，也可以是新鲜出血，而且回吸涕带血量一般不多，往往是鼻涕当中少量带血。如果肿瘤比较大，累及到后鼻腔、前鼻腔的血管，出血量比较多，这时往往是鲜红的血从鼻腔流出，而有部分是从鼻咽部流到嘴里吐出。 另外，晨起痰中带血时血往往是暗红色，很少出现鲜红色。通常只要有鼻腔、鼻涕、回吸涕里带血丝时，一定要警惕，因为肿瘤里很重要的警告信号就是出血，一旦发现出血，一定要排除肿瘤，应及时就诊，以免延误病情。

如果是肿瘤比较大的鼻咽癌，磁共振基本上能够检测出鼻咽癌。但也有一些非常早期的鼻咽癌局限于黏膜，主要表现为黏膜的粗糙、充血，磁共振上不一定会增厚，甚至表现不出肿块形式，单用磁共振很容易忽略早期的鼻咽癌。所以，目前早期鼻咽癌建议还是以内镜，即纤维鼻咽镜作为标准。 早期鼻咽癌里需要关注咽隐窝，磁共振上正常的黏膜可能厚度在2mm左右，早期时可能变成3mm或者4mm，需要引起重视。此时磁共振比鼻咽镜，特别是纤维鼻咽镜会有优势，一般早期的鼻咽癌往往没有症状，或者咽喉部不舒服，医生常规进行筛查时才发现，所以一般真正出现症状以后的鼻咽癌，往往是磁共振上能够发现黏膜的显著增厚，甚至是肿块。所以少数的情况下鼻咽癌不能被磁共振发现。

鼻窦分成上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，以最常见的上颌窦为例，上颌窦照射时，一般会把同侧的鼻腔也作为安全区照射，导致放疗期间鼻腔的充血、鼻塞、鼻涕等分泌物增多，甚至严重时鼻腔黏膜糜烂以后会出现出血。到晚期，也就是放射治疗结束以后，因为鼻腔里的腺体被破坏，会出现鼻腔干燥，甚至在冬天天气比较干燥时也会出血。鼻窦里往往有纤毛样结构，分泌物可以通过纤毛的摆动排出形成鼻涕，而放疗后纤毛会被破坏，导致鼻窦里分泌物积聚，形成鼻窦炎。 放疗以后，鼻窦炎出现的概率非常高，症状上可以表现为鼻涕的增加，而且是间断性的，有时可能是黄色水样。还有急性发作时会出现局部疼痛，包括反射到头顶，比如额顶区域，枕部出现疼痛，而且此类疼痛有时会存在时间区别，比如早上或者晚上发作，而且为钝性，不容易得出确切的部位。

如果是溃疡型颊黏膜癌，最早期往往黏膜会出现糜烂，也就是口腔溃疡，所以往往早期表现为疼痛。增生型颊黏膜癌早期会出现红斑或者是白斑，黏膜微粗糙。 颊黏膜癌早期的症状其实与口腔溃疡或早期炎性的疾病很难区分，往往可能是治疗很长时间口腔溃疡没有效果进行活检，才发现癌细胞，所以早期症状非常不典型，一旦出现口腔部黏膜的疼痛，超过1-2周以后还是没有缓解，建议尽早就诊于口腔科，必要时要去进行活检，排除颊黏膜的肿瘤。

目前口腔颊黏膜癌的治疗主要是根据肿瘤的大小来定，一般如果肿瘤比较小，没有大血管的包牢，建议进行根治性治疗。目前根治性治疗可以选择手术或者以放疗为基础的综合治疗。颊黏膜的位置会影响外观，与咀嚼功能有关，但早期可能影响不大。如果肿瘤比较大，功能影响会比较大，可能放疗也是一种选择。放射治疗可以帮助保留组织，且外形变化会比较少，特别是对于肿瘤比较大，如果要做手术，严重者面部切除范围较大，之后即使重建美容效果保有原来面相，效果也会比较差。 但如果肿瘤非常大，内部又有液化、坏死时，放疗敏感度会下降，有可能放疗以后，后期肿瘤复发，还是需要再次进行手术切除，这样创伤也会加大。所以，目前颊黏膜癌的治疗，主要是以手术为主，可以考虑放射治疗作为备选，化疗在治疗当中也较为重要。

鼻咽炎是良性疾病，鼻咽癌是恶性疾病，二者本质上完全不同，CT、磁共振、病理切片上完全不一样。如果出现症状，鼻咽炎往往一开始是口咽，也就是扁桃体区或者咽部疼痛，并且会出现耳鸣，且以双侧比较常见。此外还会出现脓涕，鼻咽部、鼻腔的分泌物增加，有时甚至会出现发烧、中耳积液。 鼻咽癌早期症状可能不明显，最早的鼻咽癌特征性症状是回吸涕带血，还有痰里带血丝，血丝往往说明是陈旧性出血，主要是晚上睡觉以后，血丝会顺着黏膜往下积聚，所以往往晨起的第一口痰会带有血丝。还会出现耳鸣，往往一开始是单侧，后面可以是双侧。颈部摸到肿块，而且往往是无痛性肿块，可以是单侧，也可以是双侧出现，一旦出现需要做检查。

鼻咽癌在中国比较常见的是EB病毒相关的类型，分化比较差，所以转移率偏高。转移的概率跟初次诊断时候分期非常相关，按照最新的分期可以分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅳ期可以分成A和B，B指本身有转移，所以可以忽略不计。Ⅰ期转移概率非常低，基本上不会到5%；Ⅱ期转移率应该为10%，其中Ⅱ期可以分成三个亚型，包括T2N0、T2N1、T1N1。而鼻咽癌的转移主要跟淋巴结的转移相关性比较大，因此T2N1的患者转移率比T2N0的患者要高。 Ⅲ期分成很多的亚型，称为亚组，Ⅲ期转移的概率为20%，但是Ⅲ期里面有一种T3N2的亚型，转移的概率会在20%以上，接近30%。而ⅣA期类型按照统计，转移概率基本达到40%-50%，此种类型转移概率非常高。