姚文健

气胸引流之后的拔管时间，由于个人病情严重程度不同，因人而异。如果单纯外伤引起的气胸，胸膜没有破裂，气体充分引流之后，可以考虑拔管。如果胸膜出现破裂损伤，在伤后数小时，胸膜局部产生炎症反应。根据创伤组织的修复规律，创伤所引起的炎症反应，经过24小时到48小时的高峰期，过后便趋向消退，这便是一期愈合的开始。新生细胞组织所修复的伤口在48小时后的张力强度，即可达到50-100g/cm2，并逐渐加强。因此气胸的胸腔闭式引流，在肺复张并停止漏气后48小时，可以安全拔除胸腔引流管。此外，还与患者营养状态、是否合并其他疾病感染有关。平时鼓励患者多补充营养，多咳嗽、咳痰，做吹气球运动等，促进肺复张，同时促进胸膜损伤的愈合。日常要观察引流管的引流情况，观察引流管内是否有气体溢出。当无气体溢出并且排除引流管堵塞因素后，拍双肺的X线片或者CT，显示肺组织重新复张，没有漏气，而且患者没有发生呼吸困难、喘息、气短等气胸症状，可以考虑闭管24小时，如果患者在此期间，仍没有胸闷、气短等不良反应，就可以考虑拔管。

在重力的影响下，胸腔积液会留存在体内较低的部位。胸腔积液引流通常位于第六、第七肋间腋中线或腋后线，是人体内相对较低的位置，进行穿刺、置管，可较好地将胸腔积液充分引流。但通常指第一次发作胸腔积液的患者，对于慢性胸腔积液患者、反复发作几次的胸腔积液，或胸腔积液置管患者，由于反复炎症刺激，胸腔积液会进行包裹。如果患者之前已经在第六、第七肋间腋中线或腋后线，放置过管子，则可能已经形成粘连，这时胸腔积液可能位置相对更高。对于慢性胸腔积液或已反复发作几次的胸腔积液患者，进行胸腔积液引流最好通过B超定位，可更准确看到胸腔积液更深的部位，进行针对性放管或穿刺，可更好引流。所以胸腔积液引流位置并不固定，需根据患者具体情况，进行具体分析。必要时辅助B超进行放管，才能够达到将管子放置在最低位置的要求，以保证充分、有效引流胸腔积液。

漏斗胸是否需要手术与患者年龄、意愿、畸形程度等有关，具体如下：1、需要手术：若漏斗胸影响心肺功能，造成心肺负担，或漏斗指数＞0.2应手术治疗，所以中、重度畸形需要手术治疗。对于心肺功能以及体型、外观均有影响的患者，建议早期手术治疗；2、无需手术：轻度畸形即漏斗指数＜0.2无需治疗，若是成年的漏斗胸患者，胸口畸形并不严重，且没有心肺功能受损、活动耐量差等情况，对美观没有特殊要求，可以不做手术。漏斗指数＝(a×b×c)/(A×B×C)，其中a为漏斗部凹陷出的纵径，b为漏斗部的横径，c为漏斗的深度，A为胸骨长度，B为胸廓横径，C为胸骨角至胸椎体的最短距离。漏斗指数＜0.2为轻度畸形，0.2-0.3为中度畸形，＞0.3为高度畸形。6-12岁是手术的最佳时机，传统的手术方法有肋骨成型术、胸骨抬高术、胸骨肋骨抬高术、胸骨翻转术等，此类手术需要取前胸壁切口，切断肋骨、胸骨以及游离胸壁肌肉皮瓣，对机体的损伤较大。而胸腔镜辅助进行微创矫形小儿漏斗胸，与传统的手术方式相比，具有切口隐匿、手术时间短、出血少、活动早、不需要游离胸壁肌肉皮瓣等优点，所以目前漏斗胸手术都采用此种方式进行。

肋软骨炎又称为Tieze综合征，是临床常见的疾病。肋软骨炎是原因不明的肋软骨非化脓性炎症或者软骨膜炎，好发于2-5肋软骨处，第二肋软骨最为常见，多见于25-35岁的成年人，病程迁延且容易复发，经常不为医生重视。肋软骨炎通常有以下几种症状：1、早期症状：患者常表现为局限性疼痛伴肿胀，痛点固定，常伴有咳嗽，进行深呼吸、扩展胸壁等动作时会引起胸廓过度活动时疼痛；2、晚期症状：若病情迁延反复，症状发作后期可出现肋软骨串珠样改变，但X线及实验室检查无明显异常。目前肋软骨炎的具体病因尚不明确，通常认为与病毒感染或者机械性损伤有关，劳累、饮酒或者气候变化是本病的常见诱因。其病理表现为肋软骨膨胀性增生，细胞体积增大，肋软骨膜纤维增厚，血管增生。肋软骨膜在损伤后修复，因大量肋软骨细胞增生和软骨膜纤维增厚，使肋软骨区骨膜粘连、硬化，导致肋软骨动态平衡失调，骨膜张力增加，牵拉分布于肋软骨表面的肋间神经前皮支神经末梢，产生持续且定位明确的疼痛，因而患者常由于胸部疼痛难忍前往医院诊治。目前软骨炎的治疗主要是应用封闭疗法，或者使用非甾体类抗炎药物缓解疼痛症状。

引起患者左侧胸部疼痛的原因很多，如果明确有外伤史，可以拍胸片明确有无肋骨骨折或单纯的胸壁软组织损伤。根据疼痛的性质，可能指向以下不同的疾病：1、针刺样疼痛：肋间神经炎引起的突发性、阵发性针刺样疼痛；2、烧灼性疼痛：食道炎通常引起烧灼性疼痛，通常在进食后发作；3、撕裂样疼痛：多见于夹层动脉瘤；4、胸骨后疼痛：常见于心绞，也可以是心肌梗死、左侧肺炎；5、胸痛放射至左肩：多为心绞痛；6、深呼吸及咳嗽时胸痛加重：胸膜炎、自发性气胸等疾病引起的胸痛，与呼吸、咳嗽有关。在深呼吸及咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难；7、胸痛位移病变一侧：带状疱疹、食道炎均可出现一侧胸痛带状疱疹，伴有剧烈疼痛，沿肋间走行，1-2天后皮肤出现密集性小水疱。胸痛需要根据具体情况具体分析，必要时到医院就诊，进行及时的治疗。

多数肺结核无需手术治疗，但部分肺结核患者属于特殊情况，仍需手术治疗，具体如下：1、化疗药物失效，尤其经过规则而强有力的化疗药物治疗9-12个月，痰菌仍呈阳性的干酪性病灶，并存在后壁空洞或阻塞性空洞等；2、直径>2cm的结核球，存在疑似肺癌或并发肺癌的可能；3、结核逐步形成明显的支气管扩张，且支气管扩张伴有反复感染，或支气管扩张和大咯血等，经反复内科治疗均无效等；4、结核性脓胸伴支气管胸膜瘘，这类患者在心肺功能正常、能耐受手术的情况下，可以考虑进行部分肺叶切除术。但多数患者病情较为严重，存在反复播散、病变范围广泛的情况，因此是否适宜手术，还需参考心肺功能和播散灶控制效果、手术效果、风险程度及康复方面等全面衡量，再做出合理选择。肺结核是一种结核杆菌感染肺部的传染病，多数患者通过口服药物便可治愈。目前化学药物治疗是现代结核病最主要的基础治疗，其它治疗方法，如对症治疗和手术治疗等都是辅助治疗。经过有效的抗结核治疗，多数患者可获得治愈。

当气体进入胸膜腔，造成胸膜腔积气，即称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气溢入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。按照胸腔内压力，气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸，按照发病原因分为自发性气胸、外伤性气胸、医源性气胸，自发性气胸又分为原发性和继发性。原发性自发性气胸常发生在无肺内疾病的患者，多见于瘦、高体型的青壮年，男性多见。继发性自发性气胸，常发生在有肺内疾病的患者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱，而肺大疱破裂发生气胸，包括肺结核、慢阻肺、肺癌、肺脓肿、尘肺等肺部疾病。外伤性气胸指胸部外伤导致，胸膜腔与外界相通，外界气体进入胸膜腔内。医源性气胸是由诊断和治疗操作所致，如针灸、纤支镜活检、经鼻肺穿刺活检等。发生气胸后胸膜相对负压变成正压，导致静脉回心血流受阻，产生不同程度的心肺功能障碍。患者常突然感觉到患侧胸痛，是因为气体进入胸膜腔，刺激末梢神经所导致。气体进入胸膜腔后，会造成部分肺组织萎缩，导致呼吸不畅，进而表现为胸闷及呼吸困难。当有相关症状的时候，要考虑气胸的可能性，及时到医院进行就诊。

胸腔积液多少需要抽水，需根据积液量及患者是否有呼吸困难等症状决定。通常500ml以下的胸腔积液，称为少量胸腔积液，患者大部分无明显的临床症状，则不需要抽液。500-1000ml的积液为中等量胸腔积液，超过1000ml为大量胸腔积液。通常胸腔积液超过500ml，特别是引起肺部压迫，患者出现胸闷，甚至呼吸困难等症状时，则需要进行穿刺抽液。第一次抽取600-800ml，第二次抽取1000ml，抽取时不要过多或者过快，以免引起不良反应。胸腔积液是胸膜腔积液，正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起到润滑作用。胸膜腔中的积液量并非固定不变，即使是正常人，每24小时也有50-1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端吸收，其余液体由淋巴系统回收至血液，这时滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或者局部病变，破坏动态平衡，致使胸膜腔内液体，形成过快或者吸收过缓，则会产生胸腔积液。