夏娜

子宫内膜13mm，未见孕囊，可能会出现宫外孕。发生宫外孕时，体内激素水平与正常妊娠时相似，存在着变化。如雌激素水平相应增高，从而刺激子宫内膜增生，而子宫内膜也会出现相应变化，如内膜增厚出现蜕膜样反应，并等待受精卵着床。只是此时受精卵未正常移动到宫腔内着床，而是存在于子宫以外，如输卵管、卵巢或腹腔等。由于子宫内膜会做相应准备，因此内膜会出现相应增厚。若单纯检查子宫内膜13mm，并不能直接判断是否为宫外孕，可能还需进行HCG(人绒毛膜促性腺激素)检测帮助判断。若动态观察HCG检测值上升较慢，特别在动态检测过程中，经阴道超声发现宫外妊娠囊，或宫外存在可疑妊娠囊，都可能是宫外孕。若出现宫外孕，此时HCG值比正常妊娠时HCG升高和反应翻倍都更低，并且子宫内膜反应没有正常妊娠时强烈。因此若检测到HCG怀孕，子宫内膜偏厚，如已经达到13mm时，虽未见到妊娠物是否在宫内或宫外，也可以期待观察。特别是生育愿望强烈时，可以等待。一旦出现宫外孕征象，如明显看到宫外包块，应提早决定、采取相应措施。

自然流产一般不会导致输卵管阻塞，但在特殊情况下有可能，如有宫颈急慢性炎症。自然流产时子宫口松弛，存在于宫颈的特殊病原菌，包括淋球菌、支原体、衣原体等，可以通过子宫内膜开放的宫颈口上行感染到输卵管，导致输卵管的炎症、狭窄，甚至是管腔阻塞。自然流产后整个盆腔充血，盆腔周围其它细菌引起上行性感染，导致盆腔炎症，继发引起输卵管炎症，导致输卵管狭窄或堵塞。正常情况下，如果没有感染风险存在，自然流产不会导致输卵管阻塞。如果是炎症刺激导致流产，或存在炎症而合并流产，这种情况下，细菌或病原体感染，导致输卵管炎症长期刺激后，会形成输卵管管腔狭窄，甚至阻塞。

宫外孕切除一边输卵管，还有机会怀孕。在女性生殖系统中，除子宫外，其他器官如输卵管，都具有对称性。输卵管是对称的两条管状器官，卵巢也有两个，分布于两侧。因此输卵管切除一侧后，若对侧输卵管功能正常，管腔通畅，同样可以受孕。而且卵巢的排卵若为对侧排卵，也有机会通过保留一侧输卵管受孕，在输卵管中雌卵与精子结合，输送到宫腔便能正常怀孕。因此输卵管切除一侧后，还是可以正常受孕。此时的生育率也不是如同普通计算的切除一侧输卵管，生育率只剩50%，实际上并不是这样。由于每月排卵都属于随机，如左侧和右侧卵巢都有机会排卵，因此切除一侧输卵管，无需存在较大心理压力。受孕能力还是一样，只要剩下一侧输卵管功能正常，还是有受孕机会。

宫外孕杀胚后，出血时间因人而异。若确诊宫外孕前都无明显出血的患者，可能在杀胚4-7天之后，开始出现少量出血。若在杀胚之前开始出现间断阴道出血的患者，杀胚之后的出血，随着HCG的明显下降和胚胎死亡，此时出血会相应增多。有时类似月经量的出血，都属于正常现象，这主要由于正常胚胎死亡后，激素水平下降导致内膜剥脱的反应。而且宫外孕杀胚后出血，并不代表治疗效果的好坏。通常宫外孕杀胚治疗后，会再用药后4-7天，进行HCG(人绒毛膜促性腺激素)检测，通过HCG下降幅度，判断治疗效果以及是否需要后续治疗。治疗效果较好时，胚胎死亡可伴有阴道流血。因此宫外孕杀胚何时会出血，与HCG下降幅度及具体情况有关，由于存在个体差异，出血因人而异。

宫外孕绒毛膜促性腺激素水平有时存在翻倍，但翻倍时间可能不正常。绒毛膜促性腺激素的翻倍，在正常妊娠时为48小时，最多3天监测一次，若在48小时翻倍能达到66%以上，则判断胚胎的情况较好。对于宫外孕而言，通常绒毛膜促性腺激素的水平，比正常妊娠时低，而且翻倍也不正常。若在7天内没有较好翻倍，便考虑为宫外孕的可能性较大。若检测绒毛膜促性腺激素的翻倍，在1天半左右的时间出现明显翻倍，此时基本可以排除宫外孕的可能。除检测绒毛膜促性腺激素水平外，还需结合阴道彩超检查，寻找妊娠囊在宫内还是宫外。若未在宫内找到明显妊娠囊，而宫外出现疑似妊娠物的征象，则此时应结合HCG水平，就可以初步诊断宫外孕。

宫外孕与正常妊娠相同，会有早孕反应，例如恶心、想吐等症状。正常早孕时，除有嗜睡、食欲不好、厌油、恶心等早孕反应外，没有其他更多的病理性表现。而宫外孕除早孕反应外，还会有其他的症状，例如阴道不规则流血以及下腹疼痛。下腹疼痛在没有宫外孕流产或破裂时，可能是轻微或腰骶部酸胀，但如果出现流产或破裂，会出现突发的一侧下腹部撕裂样疼痛，还可以伴有肛门坠胀感。如果出血持续增多，刺激肠道、膈肌，除上腹部疼痛外，还会有消化道症状，会出现类似于恶心、想吐的反应，但其实是腹腔内出血增多的表现。因此确认怀孕后，除有早孕反应外，还有异常的不规则阴道出血，或明显的下腹疼痛，均需及时就医检测、明确妊娠部位。

判断宫外孕或宫内孕的前提，是判断是否已经妊娠。判断是否妊娠，应观察是否存在停经史，即月经超过1-2周还未来潮。目前较有效的检测手段，是尿HCG(人绒毛膜促性腺激素)检测或血HCG检测，若此类检测为阳性，提示已存在妊娠。妊娠物具体在宫内还是宫外，还需要进行阴道B超检测，如果在宫内看到明显妊娠囊，考虑为宫内孕。若宫内未见明显妊娠囊，而在宫外看到类似妊娠囊样的产物，如看到卵黄囊甚至胎心，此时宫外孕诊断较为明确。若B超检测时间较早，比如刚检测出怀孕、HCG相对较低时，宫内和宫外都难以见到明显妊娠囊。此时需等待一段时间，动态检测HCG水平。经过5-7天时间，重复进行超声检测。在此期间若发生明显阴道出血，或突发性下腹疼痛，应及时就医。因为在此过程中，可能出现突发性宫外孕破裂、流产或腹腔内出血等情况。

卵巢肿瘤性囊肿的类型需要从性质、质地、来源区分。从性质上分为良性、恶性和交界性，从质地上分为囊性、实性、囊实性。从不同的卵巢分化成分分为上皮性，即卵巢上皮来源性肿瘤，还有生殖细胞来源的，称为生殖来源性的卵巢肿瘤。还有从性索间质分化而来的卵巢肿瘤，以及特异间质分化而来的卵巢肿瘤。最后一种是转移而来的卵巢肿瘤，即从其他部位，例如胃肠道转移而来的肿瘤等。卵巢肿瘤性囊肿是病理性卵巢囊肿的其中一类，是来源于卵巢不同成分的细胞分化而成。由于卵巢肿瘤性囊肿来源多样，所以临床表现也区别较大，且病理类型不同，涉及的治疗方案以及预后各不相同。

一旦发现卵巢肿瘤，特别是达到4cm的卵巢肿瘤，建议及时手术治疗。对于相对较小，或影像学检查良性可能性较大的肿瘤，则可以暂时观察。但观察期间还需注意肿瘤标志物的检测，以及有无相应症状的出现。如果是卵巢的非赘生性囊肿，这时通常可以观察3个月，在此期间非赘生性囊肿可以缩小或消失。一旦怀疑有卵巢肿瘤，特别是怀疑有恶变情况，需及时手术。因为卵巢肿瘤分类较多样化，且早期卵巢肿瘤良性和恶性的区别并不明显。一旦发现卵巢肿瘤，如果包块>4cm，且合并其他症状，例如卵巢肿瘤标志物异常，这时建议及早、及时采取手术治疗，明确包块性质。

宫内孕合并宫外孕，即宫内和宫外同时妊娠。宫内孕是指受精卵在子宫腔内着床，宫外孕是妊娠物在子宫腔以外的地方着床，包括宫颈、输卵管、卵巢以及腹腔等部位若存在受精卵的着床发育，就称为宫外孕，常见是输卵管的妊娠宫外孕。若出现宫内和宫外同时妊娠的情况，即在1个月经周期停经之后发现怀孕。此时通过超声检测，可以发现宫内存在妊娠囊，并在宫外输卵管、卵巢或盆腔等，发现另外一个妊娠囊，就称为宫内宫外同时妊娠，或宫内孕合并宫外孕。宫内孕合并宫外孕多见于辅助生殖，即在进行试管婴儿时，可能放入两个胚胎，一个胚胎游离到子宫以外的地方着床，同时生长发育，就出现宫内和宫外同时妊娠的情况。此外在进行促排卵措施后，可能同时存在两个卵泡的发育、排卵，两个卵泡分别受孕后，着床在不同部位，一个在宫内着床，一个在宫外着床，便为宫内孕合并宫外孕。