周亮

腹腔积液鉴别诊断如下： 1、肝源性腹水，如肝硬化、肝癌、肝衰竭等，有肝病病史和肝病危险因素，如肝炎、酗酒、输血等门脉高压症状和体征； 2、心源性腹水，充血性心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病、黏液水肿，多有心脏病史，肝大、肝颈回流征阳性； 3、肾源性腹水，肾病综合征、尿毒症，常伴有大量的蛋白尿、低蛋白血症、胆固醇增高，全身性水肿； 4、胆胰源性腹水，重症胰腺炎腹水淀粉酶增高； 5、感染性腹水，胃肠穿孔可以通过腹部平片发现腹腔内游离气体进行诊断，结核腹水检查，结核杆菌涂片和培养，腹腔镜检查活检有助于诊断，细菌性腹膜炎，多见于肝硬化患者，腹水检查多核白细胞增多； 6、肿瘤性腹水，腹腔转移性肿瘤如胃、结肠、胰腺、肝癌、卵巢肿瘤，腹膜间皮瘤等，腹水性质多为血性，腹腔镜腹水找肿瘤细胞可确诊； 7、结缔组织病，系统性红斑狼疮多见于女性，多器官损伤，可伴有胸水、心包积液、面部蝶形红斑； 8、营养不良性水肿，出现营养障碍、全身水肿、低蛋白血症。

无论腹腔积液呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起，碰到腹腔积液患者时，应尽快地确定其腹腔积液的性质，继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹腔积液才能减少或消失，如果病因尚未明确，为了减轻大量腹腔积液引起的症状，包括腹胀、呼吸受限等，可进行以下的对症治疗： 1、腹腔积液患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格控制钠盐的摄入量，其次是水的摄入量； 2、为了加速水分从肾脏的排出，可选择使用利尿的药； 3、如腹腔积液主要是因低蛋白血症引起，血浆胶体渗透压降低所致，除多进食蛋白含量高的食物外，还应适当静脉补充白蛋白，以提高血浆胶体渗透压； 4、当大量腹腔积液影响到患者的呼吸或患者腹胀重而难以忍受时，可采取放腹腔积液治疗，以减轻症状，每次抽取腹腔积液量以1000-3000ml为宜； 5、如果是腹腔积液失代偿期肝硬化、门静脉高压、低蛋白血症所致，可采用腹腔积液浓缩回输治疗法，即将腹腔积液超滤后将腹腔积液中的蛋白质、电解质等物质经颈静脉回输入体内。当腹腔积液为漏出液且量大而利尿效果欠佳时，为改善肾脏的血流供应，可适当应用血管扩张药。

腹腔积液产生的原因如下： 1、局部因素，门静脉压力增高，导致肝窦和肠系膜毛细血管压力升高，体液从这两个部位漏出并超过淋巴管和胸导管的引流能力，过多的体液从肝包膜漏至腹腔； 2、全身因素：水钠潴留，周围血管扩张和动脉有效血容量下降促发神经性体液因素，通过反射性刺激交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，刺激血管加压素的释放，导致持续性肾水钠潴留和腹水形成，该机制可运用于肝硬化和非硬化性门脉高压，以及非肝性腹水中的充血性心衰、肾病综合征等；低白蛋白血症，肝脏合成白蛋白功能减退或者由于大量白蛋白从肾脏、肠道丢失导致血清蛋白减低，引起血浆胶体渗透压下降，水分趋于从血浆向间隙积聚； 3、腹腔内渗透压平衡改变，如腹腔内肿瘤转移灶、结核、结缔组织病，如系统性红斑狼疮所致浆膜炎时富含蛋白的液体渗出到腹腔内； 4、腹膜化学性灼伤，胆囊系统损伤，胆汁或胰液漏入腹腔； 5、胸通透性增高和淋巴管阻塞，如尿毒症血症和血透患者的肾源性腹水。

腹腔积液穿刺指征如下： 1、诊断性的穿刺，新发的腹水腹水检验可以协助明确病因、鉴别渗出液和漏出液、检测癌细胞等，或者怀疑自发性或继发性细菌性腹膜炎； 2、治疗性的穿刺：大量腹水引发的呼吸困难、腹腔积液引发的腹痛和腹压增高、感染性及癌性腹水、无感染的肝硬化或大量顽固性腹水。 腹腔穿刺的注意事项：术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当的处理；放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，如放液过多可诱发肝性脑病和电解质紊乱，放液过程中要注意腹水的颜色变化；放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位；术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；注意无菌操作，以防止腹腔感染；放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化；腹水为血性者取得标本后，应停止抽吸或放液。

病人出现腹腔积液后可采用腹腔穿刺术抽取腹腔积液。具体步骤如下： 1、根据病情和需要，患者可取平卧位、半卧位或者稍左侧卧位，尽量使病人舒适、排空尿液； 2、选择适宜的穿刺点，少数积液或包裹性积液，可在B超引导下穿刺定位； 3、戴无菌手套、穿刺部位常规消毒及盖孔巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉； 4、术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入腹壁即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。做诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行。大量放液时可用8号或9号针头，并在针座接个橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。放液不宜过多过快，一般一次不超过3000ml。放液结束后拔出穿刺针，盖上纱布并包扎。术后嘱病人平卧休息2小时，避免朝穿刺侧卧位，测血压并观察病情有无变化。

讲解医师：周亮  （主治医师）
就职单位：成都市第三人民医院泌尿外科
肾结石的治疗方案要因人而异，肾结石的治疗要看结石的大小、结石的部位、梗阻的情况以及有没有合并泌尿系感染、患者的一般情况来综合处理。治疗的方案也很多，具体情况还是要到门诊来找专业医生咨询以后，做出相应的实验室检查以及影像学检查以后来综合考虑、综合治疗。

讲解医师：周亮  （主治医师）
就职单位：成都市第三人民医院泌尿外科
一般情况下肾积水是没有什么严重症状的，只有巨大的肾积水，一般会引起腹胀，甚至腰胀这些症状。出现这些症状的患者应该及早到医院，至少要做个B超检查，明确一下肾积水的严重程度以及引起肾积水的原因。