吴鹰

肾小球滤过膜是类似于像筛子一样的这种孔径，当受损以后导致孔径增大，或者由于滤过膜的正常电荷屏障减少，导致血浆中一些白蛋白之类的物质进入滤液中，大大的超过肾小球和肾小管对蛋白的重吸收能力，导致尿液中形成蛋白尿，称之为肾小球性蛋白尿。尿中的蛋白质主要是以白蛋白增高为主，大概占70%以上。所以这种情况下，如果做24小时尿蛋白定量，定量肯定超过150mg/24h，即超过正常的上限。如果滤液的尿更多的情况下，血浆白蛋白可能会更加减低，超过了正常下限以后，人体可能出现浮肿、异常的还可出现血脂的升高。

肾小管酸中毒的分型，大致可以分为以下四型： 1、Ⅰ型是低血钾型远端肾小管酸中毒，这类肾小管酸中毒，主要源于远端肾小管酸化功能障碍引起，临床抽血化验，表现为高氯型代谢性酸中毒，患者可出现低血钾、乏力，尿里可出现高钙尿，做B超可在肾脏里发现肾结石； 2、Ⅱ型是低血钾型近端肾小管酸中毒，主要是肾小管酸化功能障碍引起，表现为碳酸氢根的重吸收障碍，也可表现为高氯型代谢性酸中毒。尿液中因为碳酸氢根的排量增多，常规检查患者的尿常规，可发现尿液中pH值在5.5以下，同时伴发低血钾； 3、Ⅲ型是混合型，兼有Ⅰ型和Ⅱ型特点； 4、Ⅳ型是高血钾型远端型肾小管酸中毒。由于远端肾小管排泌氢离子和钾离子的作用减弱，临床上常看到轻度或中度慢性肾功能不全患者，出现高氯型酸中毒。通过生化表现，可发现患者出现高血钾。

血液动透析动静脉内瘘包括自体的动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘。自体动静脉内瘘是四肢，任何浅表的动脉与静脉，浅静脉中都可进行动静脉内瘘的建立，原则上先上肢，后下肢，先左侧后右侧。考虑到穿刺方便，先在上肢建立，如果上肢血管已无法达到建立要求，再在下肢建立。因为建立的方法很多，所以下肢内瘘的建立现在做的比较少。先左侧，是考虑大部分人是右利手，内瘘建立在右侧可能不方便，所以一般先左侧后右侧，先远端后近端。也是考虑到血管尽量长期使用，包括穿刺方便，所以先远端建立，远端如果没有血管条件，在近端，再考虑建立内瘘。首选部位是前臂的桡动脉和体表较粗的浅静脉，即头静脉进行吻合，吻合方式有很多，就是端-侧吻合这类方式。当然吻合后，会跟患者交代，一般2周后拆线，使用可能要到4-6周后，等吻合好这根静脉慢慢动脉化后，能够达到一定血流量的情况下，方可使用，这是自体动静脉内瘘。还有就是移植物的动静脉内瘘，可选择多种血管移植，以往移植动脉，可选择股动脉或者股静脉，自身大隐静脉这类血管进行移植。还有一类是现在较多用的人造血管移植，吻合方式都是端-侧吻合，这是两类内瘘的建立方式。

由于肾小管炎症，最常见的可能是间质性炎症，像急性肾盂肾炎或者慢性肾盂肾炎这类的炎症或者中毒； 药物最常见的，如以前中药用的比较多的乌头类的或者马兜铃这类药物，导致的肾小管中毒损伤； 重金属中毒如砷、汞之类的中毒，引起肾小管受损后，导致肾小管内滤出的小分子蛋白质，不能被肾小管充分的重吸收而产生的蛋白尿，称之为肾小管性蛋白尿。因为肾小管性蛋白尿的肾小球滤过功能基本正常，主要是肾小管正常分泌小分子蛋白质不能被重吸收，所以在进行尿检查的时候，会发现有α1、β2的微球蛋白、溶菌酶，这类小分子蛋白质增多为主。 24小时尿蛋白定量通常在1g/24h以下，因为它与肾小球相关的蛋白尿是有区别的，毕竟它只是肾小管少量的分泌蛋白，不像肾小球内滤出的那么多。所以肾小管性蛋白尿只是出现血浆白蛋白的减低，浮肿相对会比较少些。

肾小管酸中毒，是高氯型代谢性酸中毒。可引起钾离子排泌增多，大部分患者，也有部分Ⅳ型肾小管性酸中毒。Ⅰ型，Ⅱ型以及混合型的Ⅲ型，大部分都是低钾的表现。患者出现低钾，如果不是肾小管酸中毒，常规给予补充氯化钾，但是肾小管酸中毒，是高氯型代谢性酸中毒，临床上过多使用氯化钾，含氯的口服剂或者静脉剂给患者补钾，不但不能纠正酸中毒的低钾，同时还会导致高氯型酸中毒加重。临床上选择补钾的口服剂型，是枸橼酸钾或者枸橼酸钾钠这类合剂，通过治疗能够有效的把血钾补充上来，同时还可缓解高氯型代谢性酸中毒。

肾小管酸中毒，从病因分，分为原发性和继发性两种类型。原发性肾小管酸中毒，一般是基因变异，所以很难进行根治，长期针对肾小管酸中毒，高氯性代谢酸中毒，及低血钾问题，要长期药物维持处理。继发性病因引起的肾小管酸中毒，尤其药物等一些相关因素，脱离这些药物，能够得到长期缓解，或得到一定时间的缓解。在药物服用这方面，要防治肾小管性酸中毒，尤其原发性疾病，因为长期药物治疗，病因无法进行根治，所以出现肾结石，包括继发性甲状旁腺功能亢进这类疾病，要进行干预。包括结石，如果结石较大则需要进行处理，取石。对继发性的，干燥综合征或重金属类治疗后，通过原发病控制，脱离重金属环境，进行处理后，病情可得到完全缓解。因此不管是原发性还是继发性，如果是原发性，只要坚持长时间服药，控制原发病带来的并发症。像肾性骨病、肾结石，能够得到长期缓解。对于继发性的，只要把病因进一步控制，能够得到缓解，长期预后比较乐观。