吴怡

在妊娠的任何一个时期，如果羊水的总数低于300mL就称为羊水过少。 但临床上一般不会真的测量宫腔中具体有多少羊水，因为难度非常大。一般在超声中常用的有两个指标，如果最大羊水深度低于三厘米就称为羊水过少；还有羊水指数，即四个象限的羊水总和，如果羊水指数小于八厘米就称为羊水过少。 羊水过少存在一定的危害，羊水过少可提示胎儿可能有染色体异常、泌尿系统结构异常，比如先天性肾脏发育异常或先天性泌尿系统梗阻等。有时可能提示孕妇发生胎膜早破。所以当出现羊水过少时一定要及时到医院就诊，与主诊医生沟通是否需要进行后续必要的检查，然后再去判断和评估胎儿的情况。

胎儿血管变异之后一般不会自愈，而且这些血管变异有相当一部分可能与胎儿心脏发育异常有关。随着现在超声技术和超声仪器越来越好、国家对出生缺陷的防控力度越来越大、对胎儿心超普及面越来越广，所以慢慢开始发现胎儿血管变异。比较常见有单脐动脉、持续性右脐静脉、永存左上腔静脉、右位主动脉弓、双主动脉弓等。这些胎儿血管变异出现之后不必过于紧张，应尽快与产科医生沟通。 当出现胎儿血管变异时高度建议尽快做胎儿的心脏超声，明确胎儿的心脏是否存在问题。必要时可能医生还会建议进行羊水穿刺或其它方式排除胎儿的染色体异常。如果胎儿的心脏结构和染色体都正常，多数的胎儿血管变异可以继续观察。

胎儿脊柱裂是中枢神经系统非常严重的一种畸形，与叶酸缺乏有一定关系。 在胚胎发育的15-17天左右时神经管开始形成，即形成管状结构，前端叫前孔，后端叫后孔。神经管的前孔和后孔一开始是开放性，随着胚胎的逐渐发育，在胚胎发育的大概25-27天时，前孔和后孔应慢慢闭合。 但如果在此期间孕妇缺乏叶酸，DNA就不能合成，将会导致神经管的前孔和后孔闭合受阻。前孔和后孔不能闭合就出现非常明显的两种中枢神经性缺陷，即无脑儿和脊柱裂。 所以建议育龄期的妇女在怀孕甚至备孕前三个月就可以开始补充叶酸，叶酸的补充可明确降低开放性神经管缺陷的发生。

胎儿的先天性心脏病对于孕妇没有任何症状，也就是孕妇自己不会有任何感觉。胎儿先天性心脏病的种类非常多，分为复杂型心脏病、简单型心脏病，还有瓣膜疾病、血管疾病等。 每一位孕妇在产检时都要进行孕中期的大排畸检查，此时超声医生会仔细的对胎儿的各个结构进行超声评估，这个时候如果看到胎儿心脏结构可能有异常，就高度提示胎儿可能有先天性心脏病。 当出现这种情况时临床医生需要提醒孕妇尽快进行专门的胎儿心脏超声筛查，因为需要通过胎儿心超仔细观察胎儿的心脏结构，明确胎儿存在何种心脏病，再综合评估预后如何。 此外，当发现胎儿先天性心脏病之后需要通过羊水穿刺或其它方式来排除胎儿的染色体异常，因为有相当一部分的胎儿先天性心脏病实际上是由于染色体疾病或基因病所引起。

羊水过少到目前为止并没有很好的治疗方案，个别研究提示大量喝水可能会缓解羊水过少，但目前没有有力的证据或者实验去证明有效。 羊水过少如果发生在孕中期，在排除了胎膜早破之后孕妇和家属非常想保留胎儿的话可以尝试进行羊水灌注术。但是羊水灌注也存在一定程度的风险。它的操作过程需要把针头刺入到羊膜腔内，然后再往羊膜腔中灌入林格氏液，而林格氏液的成分与羊水非常相似。但羊水灌注术也会带来一定程度的流产或者感染的风险，而且有相当一部分胎儿可能在进行了灌注之后仍然会发生羊水减少。 如果羊水偏少发生在孕晚期，胎儿已经足够成熟，完全可以存活，而孕妇宫颈、骨盆条件又比较好时，可能医生更倾向于让孕妇提前分娩。

羊水多并非饮水导致，适量正常饮水不会导致羊水过多。但如果过多进食甜食、甜的饮料，比如有的孕妇特别喜欢吃巧克力或在夏天特别喜欢吃西瓜，容易导致孕妇自身的妊娠期糖尿病。 当出现妊娠期糖尿病时，胎儿处于高糖的环境，将会产生渗透性利尿，从而导致小便特别多。而羊水实际上相当大的一部分就是来自于胎儿小便，所以在这种情况下可能会导致胎儿的羊水偏多。但如果是正常喝水，并未进食特别甜的饮料，则不会引起明显的羊水增多。 而其它一些因素，比如胎儿结构异常，尤其怀疑消化道异常、中枢神经系统异常、染色体异常等，都有可能导致羊水过多。

当发现胎儿侧脑室增宽时孕妇会非常担心，有的胎儿侧脑室达到12-15mm，这种情况下医生一般不会直接建议引产，因为有相当一部分胎儿的侧脑室增宽可以被吸收。 遇到这种情况时一般会建议孕妇先去做胎儿核磁共振检查，因为胎儿核磁共振对中枢神经系统的观察要比超声更加清楚、仔细，可以更好地排除胎儿中枢神经系统结构异常。而在排除中枢神经系统结构异常后可能还会建议孕妇进行羊水穿刺检查，以排除染色体异常。 在上述异常都排除之后会建议大部分孕妇进行定期产检，因为大部分胎儿的侧脑室增宽会在后续产检的过程中慢慢吸收、变小，这种胎儿多数预后较好。但不是所有的胎儿的侧脑室增宽都会被慢慢吸收，有少部分胎儿的侧脑室增宽会进一步扩大，并且会逐渐发展成脑积水，而脑积水可能就会对胎儿的中枢神经系统产生一定的压迫。只有少数胎儿会出现中枢神经系统受压或受损的情况，比如脑瘫、智力发育低下、语言迟缓等。

胎儿腹裂是一种非常严重的腹壁缺陷，几乎不能自愈，所以对于这种胎儿建议在出生之后进行手术，而且是要及时、尽快的手术，否则胎儿发生感染和死亡的概率较高。 胎儿腹裂是一种比较严重的腹部结构异常，主要是腹部肌肉、肌层没有发育完善导致。所以主要是在脐带根部出现一个裂口，导致腹腔内脏器有可能会翻出。有时在超声下可以看到肠管、胃等外翻，甚至有些胎儿的肝脏也已经外翻。 而且胎儿腹裂的胎儿有相当一部分可能会合并染色体异常，所以在孕期产检的过程当中发现胎儿存在腹裂的情况时，高度建议孕妇尽快进行羊水穿刺来排除胎儿染色体的异常。腹裂的胎儿在出生之后一定要及时、尽快转诊到合适的儿科医院，由儿科医院的医生接手给胎儿及时的进行手术或者支持治疗。 其实胎儿腹裂的胎儿并不是完全不能存活，有一部分在儿科医生的手术和照顾之下可以存活，但是需要排除胎儿的染色体异常。

羊水过少的并发症如下： 1、羊水对于胎儿相当于空气，当羊水过少甚至羊水为零时，胎儿就相当于没有空气，容易发生胎儿窘迫、胎儿缺氧，所以在羊水过少时有的胎儿甚至会发生不明原因的胎死宫内； 2、宫腔内容积较小，宫腔局限，胎儿活动受限，对胎儿肌肉、骨骼发育会产生不利影响。有的胎儿出生之后可能会发生肌肉和骨骼方面的异常，比如出生之后发现有先天性斜颈、弓背等； 3、胎儿生活在羊水当中，羊水可以不断冲刷胎儿肺部，促进胎儿肺部的发育，所以羊水过少会导致胎儿的肺部发育不良。 此外，羊水过少的胎儿可能存在染色体异常，通常此类胎儿出生后预后不佳。

羊水过少能不能够顺产取决于当时羊水的程度，同时还取决于孕妇自身的条件，如宫颈、骨盆条件等。需要产科医生对孕妇和胎儿进行综合评估，才能够决定在羊水过少的情况下是否能够顺产。 羊水是一种润滑剂，如果宫腔中羊水过少，胎儿通过干涩的产道较为困难，所以分娩非常困难。一般在孕晚期，如果孕妇羊水指数只有50-80mm，但孕妇的宫颈和骨盆条件非常好，并且是经产妇，这种情况下会给孕妇一个机会进行阴道试产。因为有一些孕妇可能会在这种情况能够很顺利的生下胎儿。 但是由于羊水过少，出现胎儿缺氧或者窘迫的概率性可能会比较大，所以在整个产程的监护过程当中，一旦发生了胎心下降或提示胎儿窘迫的其它征象，医生就会立刻进行剖宫产结束妊娠。