吴应盛

肝内胆管细胞癌的恶性程度较高，若不采取干预手段，从早期发展至晚期大概需6-12个月，如果发现较早，进行肝内胆管癌手术后2年生存率大概在50%。目前肝内胆管细胞癌的治疗分为化疗与靶向免疫，但以化疗为主，可提高生存率。 肝内胆管细胞癌的恶性程度比肝细胞性肝癌严重，易复发转移。发病原因可能与肝内胆管结石、肝炎相关，所以出现肝炎或肝内胆管结石的患者，需定期复查B超、肿瘤指标以及肝脏增强CT，以尽早发现肿瘤。

胰腺囊肿应先判断良恶性，具体处理方法如下： 1、良性肿瘤：假性囊肿＞3cm，若无症状观察即可，除此之外＞3cm的其它肿瘤，均建议进行外科处理。若＜3cm需根据类型进行判断，如导管内黏液腺乳头状肿瘤为主胰管型，建议进行外科处理；＜3cm的实性假乳头性肿瘤，建议处理； 2、恶性肿瘤：无论肿瘤大小，均须进行外科处理。 判断良恶性需通过血肿瘤指标，检查增强CT或磁共振。囊性肿瘤多数可能是低度恶性肿瘤，需进一步检查判断是否需外科处理。

肝囊肿通常为先天性疾病，由于生长发育过程中胆管发育异常导致，但也有部分患者为后天性，比如创伤或损伤导致肝囊肿，还有部分为肝寄生虫病造成，具体如下： 1、如果是先天性囊肿较小，建议定期复查，可进行B超查看囊肿大小； 2、囊肿5-6cm需要外科就诊，查看囊肿是否需外科处理或超声下处理； 3、肝包虫病不管大小均需进行处理，肝包虫病在超声有特征性，包括疫区接触史以及牛、羊、狗的接触史，与饮食方面有关。 肝囊肿需半年进行一次B超，定期复查。如果突然生长较明显，则需做进一步检查，排除部分肝囊腺瘤，部分男性还会有恶变风险。

肝细胞性肝癌和肝内胆管细胞癌相对肝细胞性肝癌更容易治疗，两者比较肝细胞性肝癌恶性程度无胆管细胞癌严重，而且治疗方法较多，具体如下： 1、胆管细胞癌无边界且浸润性生长，易出现淋巴转移。早期易出现种植转移，故胆管细胞癌治疗更棘手； 2、肝细胞性肝癌的治疗是以手术为主的综合治疗，通常建议手术切除，会再根据肿瘤有无高危因素判断后续是否需进一步治疗。高危因素包括肿瘤＞5cm、微血管侵犯，或门静脉大血管侵犯、多发。如果患者出现高危因素，术后建议使用插管化疗、免疫治疗或靶向治疗的方法，降低复发风险。

胆管癌不会发生遗传，但存在部分基因突变，可能遗传给下一代，若出现基因突变，胆管癌发病率会增加。若有胆管癌家族史，建议定期复查，因为发生率高于其他人，但并非代表一定会发生或遗传。 建议患者定期复查与体检，更需关注胆管体检。如果患者有家族史，建议进行肿瘤指标、B超检查关注胆管情况。胆管癌无需进行检测基因，因为无法肯定哪种基因一定会发胆管癌。

胆囊结石的形成原因较多，与年龄、性别、饮食习惯等有关，主要是胆盐胆固醇平衡受到破坏，产生胆道结石。对于平时高脂摄入或饮酒的患者出现胆道结石的可能较大，还有小部分长期素食的患者也可能会有胆管结石的可能。当胆盐平衡、胆固醇平衡以及胆汁酸平衡受到破坏时，会导致结晶，出现结石的情况。 在医学上称为4F，第一个为Forty，即40岁以上患者易产生结石；第二个为Female，即女性患者易产生结石；第三个为Fat，即肥胖的患者可能会易产生结石；第四个为Fertilize，即多次怀孕的患者易产生结石。

肝内胆管错构瘤不是特别严重，为先天性疾病，是胆管发育异常造成，具体处理如下： 1、多发且较小，通常＜2cm，不建议处理，仅需定期随访； 2、如果较大且较明显，局限于肝脏一段、一叶或半肝内，建议手术切除； 3、肿瘤不大且无症状，不建议处理；如果出现相应症状，需根据情况、位置、压迫情况考虑手术治疗。 胆管错构瘤在超声检查中与囊肿难以鉴别，需通过MRCP明确判断。

原发性肝癌手术后不推荐全身化疗，具体如下： 1、肝细胞肝癌对化疗不敏感，多数情况全身化疗对肝细胞肝癌无效果，临床肝细胞肝癌不推荐化疗； 2、原发性肝癌还包括肝脏胆管细胞癌，对化疗敏感性大概在30%，有高危因素的胆管细胞癌病人推荐使用全身化疗。 肝细胞性肝癌原则上不推荐全身化疗，但有研究表明有化疗方案对原发性肝癌有较小作用，但还有更好药物可通过靶向治疗肝细胞肝癌，所以全身化疗目前不是首选方案。胆管细胞癌常用方案可为，吉西他滨加顺铂或者吉西他滨加奥沙利铂。

通过肝癌形状分为结节型肝癌、巨块型肝癌、弥漫型肝癌，具体如下： 1、结节型肝癌指肿瘤直径≤5cm，肿瘤个数通常＜5个； 2、巨块型肝癌指肿瘤直径＞10cm； 3、弥漫型肝癌指左右肝均有大小不等的肝癌结节。 弥漫型肝癌预后最差，结节型肝癌治疗效果较好。结节型肝癌分为肝细胞性肝癌和胆管细胞性肝癌，大部分结节型肝癌以肝细胞性为主，结节型肝癌比弥漫型肝癌5年预后较好。结节型肝癌治疗手段包括手术、射频消融，如果癌结节个数较多，可使用免疫治疗与靶向治疗。

胰腺手术均非小手术，根据囊肿位置分为更大手术或中等大小的手术，具体如下： 1、如果6cm囊肿在胰头或钩突，手术较大且涉及脏器较多，生长在胰头或钩突需进行胰十二指肠切除术； 2、如果是囊肿生长在胰尾，涉及范围相对较小，为中等大小的手术。 6cm的囊腺瘤相对较大，需关注病理情况，部分可能为低度恶性肿瘤。虽然手术存在较大风险，但仍建议6cm以上的囊腺肿块进行手术治疗。