吴应盛

胆囊手术有腹腔镜下胆囊切除和开腹胆囊切除两种，具体如下： 1、腔镜下胆囊切除创伤较小，恢复较快且住院时间较短。为首选方案，而且目前胆囊切除腔镜手术与开腹效果基本相当； 2、如上腹部进行手术，或严重急性炎症、粘连较严重的患者，建议进行开腹手术； 3、如果患者年纪较大且功能较差，但结石嵌顿较明显，如果开腹手术感觉粘连较严重，胆囊无法彻底切除，也可进行胆囊部分切除。胆囊切开后将结石取干净，仅残余小胆囊，但部分患者会及时复发或发作胆囊炎、胆瘘。 还可使用保胆取石的方法，但不推荐。即打开胆囊将结石取出后，再将切开部位缝合，若患者胆道结石较多或胆囊结石较多，会出现取石不干净的风险。术后2年内有40%-50%患者会出现结石复发，还有部分患者保胆取石后会增加胆囊癌风险。

肝门部胆管癌指发生在胆囊管以上及二级胆管的恶性肿瘤。胆管有胆总管、胆囊、胆囊管，胆囊管上方为肝总管，肝总管与左右肝管间生长的肿瘤称为肝门部胆管癌。临床上肝门部胆管癌根据位置不同分为四型： 1、Ⅰ型生长于肝总管； 2、Ⅱ型生长在肝总管分叉位置，未延伸到肝内胆管； 3、ⅢA型生长在右肝管，左肝管未受侵犯；ⅢB型从肝总管一直延伸到左肝管； 4、Ⅳ型左右肝管均受侵。 肝门部胆管癌属于恶性程度较高的肿瘤，预后相对较差，五年生存率大概在30%，主要症状为皮肤巩膜黄染。

胆管癌由于对放化疗不敏感，可选择以手术为主的综合治疗。如果术前评估符合手术条件，建议进行手术治疗。胆管癌会出现黄疸，如果术前黄疸超过200μmol/L或12mg/dl，建议术前使用ERCP或PTCD进行降黄疸治疗，之后再考虑进行手术或全身系统治疗。 如果黄疸较高，但评估后无法耐受手术，建议先使黄疸降至30μmol/L以下，再进行全身治疗或化疗。胆管癌目前有部分免疫靶向药物针对部分胆管癌有效，即肝功能好转后可进行免疫治疗或靶向治疗。

肝癌消融后有无残余，需通过肿瘤指标、肝脏增强CT或磁共振进行判断，具体如下： 1、如果术前肿瘤指标异常，如甲胎蛋白较高，在1个月左右复查如果甲胎蛋白正常，结合CT或者磁共振没有看到明显肿瘤活性，说明射频治疗比较彻底； 2、如果肿瘤指标较高，通过CT或磁共振检查肿瘤有活性，说明射频消融治疗有残余。如果肿瘤＞5cm且肿瘤靠近大血管，则肿瘤位于较边缘位置，通常不首选射频消融，可考虑其它治疗方法。

原发性肝癌手术后不推荐全身化疗，具体如下： 1、肝细胞肝癌对化疗不敏感，多数情况全身化疗对肝细胞肝癌无效果，临床肝细胞肝癌不推荐化疗； 2、原发性肝癌还包括肝脏胆管细胞癌，对化疗敏感性大概在30%，有高危因素的胆管细胞癌病人推荐使用全身化疗。 肝细胞性肝癌原则上不推荐全身化疗，但有研究表明有化疗方案对原发性肝癌有较小作用，但还有更好药物可通过靶向治疗肝细胞肝癌，所以全身化疗目前不是首选方案。胆管细胞癌常用方案可为，吉西他滨加顺铂或者吉西他滨加奥沙利铂。

晚期肝癌首选全身系统治疗，包括全身靶向治疗、免疫治疗、插管化疗，需根据患者肝功能情况选择治疗手段，具体如下： 1、如果肝功能Child分级是A级或B级，考虑系统治疗； 2、如果肝功能是Child分级C级，需排除肝外转移。如果肝外无转移与血管侵犯，即血管中无明显癌栓，可考虑肝移植，肝移植手术是部分晚期肝癌的选择治疗。 目前靶向治疗和免疫治疗对肝癌晚期效果较好，但目前随着医学发展，部分药物对肝癌晚期治疗效果也较好。

胰腺囊肿应先判断良恶性，具体处理方法如下： 1、良性肿瘤：假性囊肿＞3cm，若无症状观察即可，除此之外＞3cm的其它肿瘤，均建议进行外科处理。若＜3cm需根据类型进行判断，如导管内黏液腺乳头状肿瘤为主胰管型，建议进行外科处理；＜3cm的实性假乳头性肿瘤，建议处理； 2、恶性肿瘤：无论肿瘤大小，均须进行外科处理。 判断良恶性需通过血肿瘤指标，检查增强CT或磁共振。囊性肿瘤多数可能是低度恶性肿瘤，需进一步检查判断是否需外科处理。

血管瘤在超声显示为高回声结节，呈筛网状或点状血流，可能提示为血管瘤。血管瘤在＜5cm建议定期复查，＞5cm则需要进行外科处理。血管瘤在超声有局限性，部分小肝癌也会显示高回声结节，第一次如果超声诊断为血管瘤，通常建议进行增强CT或者磁共振，甚至超声造影判断是否为血管瘤。明确诊断后可对血管瘤进行处理，较小观察即可，通常6-12个月复查B超，较大则需进行处理 血管瘤需通过CT或磁共振确诊，后期复查以B超为主，如果突然增大，需外科处理。在随访过程中若个数增多，需进一步逐个检查，明确是血管瘤还是其它问题。

肝上皮样血管内皮瘤为低度恶性肿瘤，病因目前尚不明确，具体治疗如下： 1、肝上皮样血管内皮瘤如果符合手术条件，建议首选手术治疗； 2、如果多发可选择进行化疗，部分患者对化疗较敏感，治疗后如果肿瘤缩小，建议后期通过手术进行切除，若无法进行手术，可选择肝移植； 3、其它部位转移以全身治疗为主； 4、若患者为肝脏弥漫型多发的肺转移，由于肿瘤为低度恶性生长相对缓慢，肝移植手术效果较好。但是肝上皮样血管内皮瘤主要通过影像学确诊后进行穿刺活检，明确诊断后建议首选手术为主的治疗方案。

甲胎蛋白存在半衰期，通常肝癌消融术后5天左右甲胎蛋白下降，具体情况如下： 1、术后如果甲胎蛋白超过检测值较多，通常会在1个月左右会出现下降； 2、术后甲胎蛋白在检测范围内，1个月会有明显下降，但若甲胎蛋白高于检测值过多，可能需较长时间降到正常或明显下降； 3、如果消融彻底，患者在一段时间后甲胎蛋白可降到正常范围。