吕品

52岁患者已经进入围绝经期。围绝经期是指绝经前这段时间，大多数病人卵巢功能已经衰退，多数病人的表现是月经过少或者月经稀发。稀发是指月经超过35天，有时40天、50天或者更长时间才来一次月经，直至闭经，这是大多数人月经正常的走向。 少数人会出现月经量过多或者月经频发。频发是指月经周期＜21天，甚至有些人出现贫血。如果出现这样的问题，需要及时找妇科医生评判月经量过多的原因。首先要做子宫超声检查，排除器质性病变，是否有子宫肌瘤、内膜息肉、内膜病变等；还要做宫颈癌筛查，有些宫颈癌病人也会出现阴道出血，或者在月经期疼、月经量过多、宫颈病变；此外，女性激素检查，其目的是判定是否到更年期。 如果无其它器质性病变，宫颈筛查又没有问题，只是功能失调，因卵巢功能衰退而导致雌孕激素功能紊乱。这个时期需结合女性激素检查，判定是围绝经期月经紊乱，此时可告知女性患者是一个正常的生理过程。但这样的生理过程需要大夫辅助调正规，让患者平稳度过围绝经期，以免月经过多而导致贫血。 女性患者肿瘤的高发年龄是50岁以上，这时如果月经过多要排除恶性肿瘤的情况，需做女性肿瘤标志物检查，必要时要做诊断性刮宫排除恶性肿瘤。

腹腔镜下输卵管疏通是这几年比较常用的方法。传统输卵管疏通方法是在门诊做的盲通。盲通把管子进到宫腔里，然后打生理盐水，如果没有阻力，认为输卵管通畅。现在有了新方法，随着腹腔镜、宫腔镜的发展、技术的成熟，大多数是采用腹腔镜或宫腹腔镜联合运用的方法，做输卵管疏通。 操作过程需要打麻醉，具体如下： 1、首先在门诊筛选病人，排除手术禁忌症的情况下，才可以做手术。术前要做血常规、心电图、肝肾功能、胸片、生化检查、凝血功能等； 2、入院后要做术前准备，比如术前灌肠、禁食，首先要做阴道准备，要进行阴道灌洗，需在清洁的情况下，一般在经期后3-7天； 3、到手术室基本要打全麻，在全麻下先用宫腔镜通过宫颈进入宫腔，进入宫腔后看到输卵管开口，放置2个导管，即膜外导管，找到输卵管开口，把导管放置到输卵管开口，这时下面要准备一根管子，要在导管里注入美兰； 4、腹腔镜下观测，在腹腔镜下打一个孔，只打一个观察镜，进去看到两侧输卵管的伞端和开口伞端。如果在腹腔镜下看到两侧输卵管的伞端都有美兰，这时认为输卵管通畅。

治疗需根据病情的不同而不同，具体如下： 1、轻度和部分中度患者，不伴有张力性尿失禁，可以给予支持治疗，比如加强营养，主要是高蛋白饮食、大量维生素摄入等营养饮食； 2、要适当安排休息和工作，脱垂主要因为分娩损伤，过度劳累会加重病症，所以适当安排休息和工作非常必要； 3、患者需要有意识地避免重体力劳动、强度高的体育锻炼； 4、同时要保持大便通畅； 5、积极治疗慢性咳嗽，慢性咳嗽也是子宫脱垂的原因之一，结核病、老慢支、哮喘病人如果长期咳嗽，要积极找内科进行干预和治疗； 6、加强盆底肌锻炼。缩肛锻炼也叫缩肛运动，非常方便，也非常简单，非常有效，但是需要坚持锻炼。每天做300次，如果坚持做1-2年，作用非常好，轻度或者部分中度患者病症可以得到不同程度的缓解； 7、如果通过这样支持干预还是效果不好，目前在医院还有盆底肌康复治疗，也是针对轻度到中度的患者，或者对于不能耐受手术的重度患者，比如有心脑血管疾病的老年患者，不能做手术，这时也可以采用盆底肌康复治疗缓解症状； 8、重度患者合并有张力性尿失禁，或者伴有会阴重度裂伤的患者，这时需要手术干预，手术主要是以前后壁修补加宫颈部分脱垂的宫颈部分切除术、张力性尿失禁改善术加网片治疗，缓解重度患者的脱垂问题。

子宫脱垂原因有以下几点： 1、子宫脱垂一般是分娩损伤导致，分娩损伤是子宫脱垂的主要原因。正常子宫有四个韧带支持，圆韧带、阔韧带、骶韧带和主韧带四对，一边一个。子宫是很对称的，如果在分娩过程中，盆底肌筋膜及子宫韧带过度伸展，有时甚至会损伤、撕裂，可能导致子宫从原有位置往盆腔位置下移，脱离原有位置，分娩过程中的损伤是最主要的原因； 2、产后过早参加重体力劳动和过早参加比较强烈的体育锻炼也是脱垂的主要原因； 3、产后营养不良，营养没有得到及时供给，就会出现由于过度撕裂、屈伸韧带而不能及时恢复，导致子宫韧带的松弛脱垂； 4、多次分娩，二胎政策放开以后，二胎、三胎患者较多，每一次分娩就增加一次损伤； 5、长期腹压增加，比如慢性咳嗽、长期大便干结或每次大便都要用力、经常重体力劳动等重负荷，此外，轻压就是腹水，长期腹水病人腹压会逐渐增加； 6、肥胖、体重过大对盆腔压力也比较大； 7、盆腔巨大肿瘤慢慢也会压迫盆腔脏器，使盆腔压力过大，子宫韧带松弛，导致子宫脱垂； 8、盆底组织先天性发育不良：体格特别消瘦病人，肌肉比较瘦长，这样病人再加上述分娩后，子宫脱垂发生的机会较高； 9、绝经后妇女由于雌激素水平下降，导致盆底组织肌肉萎缩老化，导致原有的脱垂情况加重。

患者在化疗期间应尽量保证正常饮食，注意清淡饮食，多吃瓜果蔬菜、绿叶菜、优质蛋白等食物，以保证维生素及微量元素的摄入，忌食辛辣刺激的食物。食欲下降、难以保证正常饮食的患者，可以多食用一些清淡的、平时爱吃的食物，必要时可以摄入成品营养剂，或通过中心静脉补充营养，配合三腔袋进行营养的综合补充，进而维持患者化疗期间的身体需求，促进疾病恢复。

月经量多最常见的评判标准是月经量超过80ml叫月经过多，80ml不好判断，其实有个标准，月经过多是否对生活造成影响，影响平时生活，是否需要2个小时就更换卫生巾，或者有些人夜间需要起来更换卫生巾，这时要考虑月经过多。评判出血量，如果对身体造成影响，有大血块或者造成贫血，这时认为月经量过多。月经量过多的原因主要有以下几点： 1、器质性病变，比如子宫肌瘤、子宫肌腺病、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、内膜癌前病变或者内膜癌； 2、除器质性病变以外，即在无子宫肌瘤、肌腺病、肌瘤的情况下，可能是卵巢功能失调。卵巢功能失调主要是垂体卵巢轴功能失调，导致月经过多； 3、全身性疾病，比如血小板减少、血液功能、凝血功能障碍，特别是对肝功能受损的病人，病人在肝功能受损晚期就会出现凝血功能障碍，这时可能出现月经量过多； 4、有些病人吃活血药，比如阿司匹林、活血化瘀等药，有些人外伤以后突然觉得月经量多，可能是吃了活血化瘀药后，月经量过多，也需要判断。

轻度子宫脱垂患者没有自觉症状；中重度患者有程度不等的腰骶部疼痛和下坠感、腰酸，特别在走路、劳动或下蹲，甚至排便时，等腹压增加的情况下，阴道有肿物突出来；严重患者子宫突出阴道外口，由于长期摩擦，可以导致宫颈糜烂、溃烂、出血、继发感染，有的人甚至泌尿系感染，反复泌尿系感染，可以伴张力性尿失禁。张力性尿失禁是指咳嗽、大笑、走路急、跳绳、跳舞时出现漏尿，夹不住尿。因此不同程度的子宫脱垂，即轻、中、重子宫脱垂，大多数都伴有不同程度的张力性尿失禁，这是子宫脱垂的主要病症。有些患者以张力性尿失禁前来就诊，主诉为夹不住尿、漏尿，这种情况会导致患者生活质的下降。

由于化疗药物具有一定毒性，可对患者的胃肠道黏膜造成损伤，甚至影响中枢神经，从而出现恶心、呕吐症状。此时，可应用长效止吐药物缓解呕吐症状，亦可配合针灸封闭、穴位注射治疗，同时口服中枢止吐药、外周止吐药、激素类药物等进行治疗。经以上综合治疗，可减轻患者症状，甚至使恶心、呕吐症状消失，大大提升患者的生活质量。