司徒炫明

结合严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征出院患者的证据，发现全身虚弱以及呼吸急促，是他们身体功能受限的主要原因，部分新型冠状病毒肺炎的出院患者，仍然存在气促、喘憋、咳痰困难等呼吸系统的症状，尤其是重症和危重症的出院患者，建议定期评估肺功能和胸部的影像，以便制定长期的、个性化的呼吸康复方案。围绕上述的呼吸系统症状问题，可以安排以下的训练项目： 1、体位：如果患者存在气促喘憋时，鼓励患者身体保持前倾约30°，以降低呼吸做功和增加肺容量，对于无法站立的患者，为减轻平卧体位对肺通气和灌注的不利影响，推荐非睡眠时间内可多采取靠坐位休息，如床头抬高60°，或用枕头、被子等将上半身垫起； 2、调整呼吸节奏：当患者出现呼吸频率加快或胸腹矛盾呼吸时，鼓励患者通过腹式呼吸调整呼吸节奏，来减少呼吸做功，提高呼吸效率。可采用鼻吸口呼的方式，呼气时应用缩唇呼气，此过程中可将手放在腹部，吸气时感受腹部向上隆起，呼气时放松呼出，腹部自然收回。初期可以应用节拍器来练习呼吸节律，可以根据患者个人的呼吸频率调整节拍器，节拍器的频率应较低于患者呼吸频率的二倍，但不会引起强烈不适，尽量根据节拍器的节奏进行呼吸，根据节拍器发出的声响，两声呼，一声吸，逐渐调整，在练习过程中，应在安静的环境中集中注意力进行； 3、胸廓活动度训练：由于此类患者多以限制性通气障碍为主，鼓励患者进行胸廓活动度训练。（1）胸部肌肉自我牵拉，寻一稳定的固定物如柜子，肘屈90°，将上臂远端肘部上方抵在柜子侧面，使上臂与地面平行，双脚呈弓步站立，将重心向前方移动至胸部有拉伸感，保持10-30秒，过程中保持均匀呼吸不要憋气。（2）背部肌肉拉伸，患者可选择在坐位下进行，躯干保持直立，目视前方，一手放在腿上，另一侧上肢外展至最大，然后躯干向对侧侧屈，有拉伸感即止。此过程保持10-30秒，过程中保持均匀呼吸，不要憋气，两侧交替进行。（3）颈肩部肌肉牵拉，患者可选择坐在稳定的支撑面，上肢能够垂在支撑面下即可。躯干保持直立，目视前方，一侧手扶住对侧耳朵上方，向同侧侧屈，同时对侧手向下方尽可能的伸展，直至有拉伸感，保持10-30秒，过程中保持均匀呼吸，不要憋气，两侧交替进行。（4）调动呼吸肌群参与等技术，可以让患者尽可能的在抗重力体位下进行大声朗读或唱歌等活动，若无法维持站立位或坐位，也可以选择半卧位或60°靠坐位。

新型冠状病毒肺炎患者出院后呼吸康复，内容如下： 1、呼吸训练：结合严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征出院患者的证据，发现全身虚弱以及呼吸急促，是患者身体功能受限的主要原因，部分新型冠状病毒肺炎的出院患者，仍然存在气促、喘憋、咳痰困难等呼吸系统的症状，尤其是重症和危重症的出院患者，建议定期评估肺功能和胸部的影像，以便制定长期的、个性化的呼吸康复方案； 2.1、吸气肌训练：对于部分ICU获得性虚弱的患者，应对吸气肌进行训练，使用呼吸训练器，初始负荷为最大吸气压的30%，每组5次吸气，每吸间隔不少于6秒，每次训练做6组，组间休息1分钟，频率每日1次； 2.2、排痰训练：对于有痰液潴留且排痰困难的患者，鼓励患者先用体位引流的方式进行排痰，建议针对受累肺叶行体位引流，让患者保持健侧肺在下的侧卧位。如体位引流效果不佳或咳痰困难的患者，可应用主动循环呼吸技术； 3、有氧运动：是一项个性化的训练项目。对于重症出院或合并高血压、心脏病等基础疾病患者，需在专业的康复机构对其活动能力进行全面的评估后，针对性的制定运动处方。对于轻症和普通出院患者，建议在家中进行有氧运动，患者应遵循序渐进原则，由低强度到中等强度逐步进阶，运动频率为3-5次/周，运动时间为20-40分钟/次为宜； 4.1、基础性日常生活活动干预：在出院后的4周内，侧重于提高基础性日常生活活动能力，对于重症及危重症患者，因呼吸困难导致基础日常生活活动受限者，可指导其学习以下方法以减少耗氧：首先可以对转移、修饰、如厕、洗澡等日常生活动进行评估，评定的重点在于了解，在进行这些日常生活活动的时候，是否存在呼吸困难、疼痛、力弱等因素，而造成的日常生活活动能力障碍，明确了问题点以后，再给予相应的技术支持； 4.2、工具性日常生活活动干预：在出院4周后，对于轻症及重症的出院患者，需要关注社会参与度等较高级别的日常生活活动能力，所以建议运用工具性的日常生活活动能力评估量表进行评定，并采取针对性的治疗； 5、力量训练：对于长期卧床及存在乏力、力弱的患者，可针对性予以力量训练指导，初期可采用徒手训练的方式，循序渐进增加负荷，力量训练大致可分为上肢力量训练、腰腹核心力量训练和下肢力量训练三部分； 6、平衡训练：存在平衡功能障碍的患者，应该在康复治疗师的指导下介入平衡训练，如徒手平衡训练或者采用平衡训练仪等方法进行。如患者能维持坐位但不能站立时，可以采用坐位下重心转移的方法进行训练，让患者拉大两脚间距离，使其独自去拿桌子上的东西，再从一头放到另一头，此训练一定要有人在旁边保护，谨防跌倒。若训练中症状无缓解或有加重，请及时就医； 7、如有不适如何调整：如果在活动过程中出现不适症状，如患者存在肌肉骨骼系统的疼痛症状时，应酌情调整运动处方；如出现乏力，对于轻症出院后患者，可以在监测血氧的情况下，循序渐进增加活动强度到中等强度，对于重症患者，建议强度调整的周期应更长等方法。

存在平衡功能障碍的患者，应该在康复治疗师的指导下介入平衡训练，如徒手平衡训练或者采用平衡训练仪等方法进行。当患者能维持坐位但不能站立时，可以采用坐位下重心转移的方法进行训练，让患者拉大两脚间距离，使其独自去拿桌子上的东西，再从一头放到另一头，此训练一定要有人在旁边保护，谨防跌倒。当患者能维持立位时，让患者在站立位下移动桌子上的目标，此训练一定要有人在旁边保护，谨防跌倒。当患者可以站在平稳支撑面上维持一定时间时，可以通过破坏其平衡来达到训练的目的，在平衡训练中还可增加趣味性和互动性，比如进行抛接球活动，此训练一定要有人在旁边保护，谨防跌倒，如训练中症状无缓解或有加重，请及时就医。

对于部分ICU获得性虚弱的患者，应对吸气肌进行训练，使用呼吸训练器，初始负荷为最大吸气压的30%，每组5次吸气，每吸间隔不少于6秒，每次训练做6组，组间休息1分钟，频率每日1次。 对于有痰液潴留且排痰困难的患者，鼓励患者先用体位引流的方式进行排痰，建议针对受累肺叶行体位引流，让患者保持健侧肺在下的侧卧位。如体位引流效果不佳或咳痰困难的患者，可应用主动循环呼吸技术，首先嘱患者平静状态下进行腹式呼吸，鼻吸气，口呼气，此阶段可重复多次，以达到呼吸稳定的状态。然后嘱患者吸气，屏气三秒，再吸气，再屏气三秒，直到达到最大吸气量，然后经口呼出，此阶段可做2-3次，最后嘱患者呵气1-2次进行排痰，注意在呵气时切忌用口罩进行隔挡，减少飞沫喷出，如排痰过程中出现不适，应停止并休息，若休息后症状无缓解，请及时就医。

力量训练对于长期卧床及存在乏力、力弱的患者，可针对性予以力量训练指导，初期可采用徒手训练的方式，循序渐进增加负荷，力量训练大致可分为上肢力量训练、腰腹核心力量训练和下肢力量训练三部分。下面针对上肢力量训练的不同肌肉群训练，进行讲解： 1.1、肘屈肌群：患者可以选择站立位、坐位、半卧位和卧位进行训练，我们以站立位为例，将双上肢置于躯干两旁，躯干保持直立，目视前方，双手放松，上臂紧贴胸壁，呼气时屈肘，吸气时回到原位，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧； 1.2、肘伸肌群：患者可以选择站立位、坐位、半卧位和卧位进行训练，我们分别以坐位和卧位为例。坐位时，嘱患者将一侧肩前屈至最大，躯干保持直立，目视前方，将小臂自然垂于脑后，上臂贴近耳朵，呼气时伸肘，吸气时回到原位，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧。对于坐位下不能完成的患者，可在卧位进行，双腿屈曲使腰椎贴紧床面，可将双上肢肩前屈至最大，一侧小臂自然垂于床沿下，呼气时伸肘，吸气时回到原位，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧； 2.1、肩前屈肌群：患者可以选择站立位、坐位、半卧位和卧位进行训练，我们以坐位和卧位为例，坐位时，双上肢置于躯干两旁，躯干保持直立，目视前方，双手放松，一侧肩关节做前屈动作，呼气时肩前屈，吸气时回到原位，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧，对于坐位下不能完成的患者，可在卧位进行，双腿屈曲，使腰椎贴紧床面，一侧上肢做肩关节前屈动作，呼气时肩前屈，吸气时回到原位，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧； 2.2、肩外展肌群：患者可以选择站立位、坐位、半卧位和卧位进行训练，我们以坐位和卧位为例，坐位时，嘱患者双上肢置于躯干两旁，躯干保持直立，目视前方，双手放松，一侧上肢做肩外展动作，肘关节可稍屈，呼气时肩外展，吸气时回到原位，运动过程中不要憋气，患者可选择合适的重量负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧。对于坐位下不能完成的患者，可在卧位进行，双腿屈曲，使腰椎贴紧床面，一侧上肢做肩外展动作，肘关节可稍屈，呼气时肩外展，吸气时回到原位，卧位时可将上肢微微抬离床面，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧； 3、肩后伸肌群：患者可以选择站立位、坐位、半卧位和卧位进行训练，我们以站立位为例，嘱患者双上肢置于躯干两旁，躯干保持直立，目视前方，双手放松，一侧上肢做肩后伸动作，肘关节可稍屈，呼气时将后伸，吸气时回到原位。运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，做完一侧再做另一侧。

再次强调有氧运动是一项个性化的训练项目，对于重症出院患者或合并高血压、心脏病等基础疾病患者，需在专业的康复机构对其活动能力进行全面的评估后，针对性的制定运动处方。对于轻症和普通出院患者，建议在家中进行有氧运动，患者应遵循序渐进原则，由低强度到中等强度逐步进阶，运动频率为3-5次/周，运动时间为20-40分钟/次为宜，包括两种运动形式： 1、首先是强度较低的原地踏步，在踏步的过程中不要低头，不要屏气，保持呼吸均匀，患者可通过踏步频率和抬腿高度,自行调节运动强度。其次，对于身体条件较好的患者，可选择强度较高的台阶运动，准备一个高低合适，基底面积大的木箱，A脚上B脚上，A脚下B脚下，运动过程中不要低头，不要屏气，保持呼吸均匀。患者可通过抬腿频率和木箱高低自行调节运动强度； 2、对于有平衡功能障碍的病人，请谨慎选择，谨防跌倒。在运动过程中，患者应用borg气促和疲劳评分表进行自评，疲劳程度应控制在3分以内，并用指脉氧夹进行血氧监测，血氧不低于93%即可。在此过程中，如遇喘憋、乏力、心悸、站立不稳、疼痛等不适，应及时停止活动，进行休息。

节能技术是指通过对个案评估后，重新设计日常生活活动，以减少疲劳程度的方法。利用节能技术帮助患者提高呼吸效率，减少额外的骨骼肌做功。 日常生活活动又分为基础性日常生活活动和工具性日常生活活动。基础性日常生活活动干预，在出院后的4周内，侧重于提高基础性日常生活活动能力，对于重症及危重症患者，因呼吸困难导致基础日常生活活动受限者，可指导其学习以下方法以减少耗氧：首先可以对转移、修饰、如厕、洗澡等日常生活活动进行评估，评定的重点在于了解，在进行这些日常生活活动的时候，是否存在呼吸困难、疼痛、力弱等因素，而造成的日常生活活动能力障碍，明确了问题点以后，再给予相应的技术支持。 对于重症及危重症的患者，可能因为长期的卧床制动合并有关节挛缩、肌肉萎缩、肢体疼痛等问题，这时候应该配合使用药物及物理因子治疗，支具及牵伸训练等方法，进行综合的日常生活活动能力的干预。对于呼吸困难而导致的日常生活活动能力障碍，需要考虑患者的呼吸功能、有氧活动能力、肢体的力量等多个方面的因素，进而指导患者学习掌握节能技术，或者使用辅助具，用代偿的方式进行干预，具体内容如下： 1、首先包括翻身、坐起和站起。（1）翻身，嘱患者将双膝屈曲至90°，再将头转到想要翻身的一侧，双手向前伸，握手，上下肢同时向转头侧倾倒，注意此过程中腹肌尽量不要发力，防止屏气，配合呼气，完成翻身，利用轴向翻身可以很好的避免腹部发力，达到节能的目的，在翻身过程中要保持均匀呼吸，不要憋气。（2）坐起，嘱患者保持翻身的姿势，将双腿放置于床下，头向斜上方抬起，双手依次支撑床面配合呼气完成坐起。利用四肢力量的配合，分散腰腹核心肌群的负担，让坐起变的轻松可行（注：在坐起过程中要保持均匀呼吸，不要憋气。）（3）站起，当坐在床上时，双脚分开与肩同宽，脚跟向后滑使膝盖落在脚尖前方，躯干向前倾至臀部离开支撑面，呼气伸膝完成站立，坐在椅子上也可以按照这个方法站立。对于力弱或有平衡功能障碍的患者，可以利用助行架来帮助完成站立，将助行架调整至与股骨大转子同高，上臂与前臂呈150°夹角，嘱患者双手握住两端的扶手，双脚分开与肩同宽，脚跟向后滑，使膝盖落在脚尖前方，躯干向前倾，至臀部离开支撑面，呼气时上下肢同时发力，完成站起。使用助行架可以很好的利用上肢的力量来帮助完成站立，但一定要记住，在站立过程中双脚不要移动，让站立变得更安全。在站起过程中要保持均匀呼吸，不要憋气，如训练中症状无缓解或有加重，请及时就医； 2、步行：在行走过程中，为了维持平衡和保持稳定，需要很多的肌肉参与收缩才能完成，这样会增加机体的耗氧，可以通过使用适当的助行器让步行变得平稳和轻松，合适的助行器可以帮助增大支撑面的面积，同时还可以利用上肢的力量的支撑以减少耗氧。在步行过程中，应保持呼吸比为2:1，将血氧维持在适当的范围内，控制好呼吸节律，防止由于呼吸比的紊乱而导致的心率加快和血氧的下降； 3、穿衣：对于有呼吸困难，需要吸氧的患者来说，更建议穿开衫的衣物，防止穿套头衫时出现离氧下的喘憋，在穿衣过程中注意手不过肩，如必须穿套头衫时，应预先将衣物在前臂套好，并整理好吸氧管路，摘掉氧气，快速进行一次性穿戴。完成套头动作后，先戴吸氧管后整理衣服，以减少离氧时间； 4、穿鞋：对于呼吸困难的患者，应避免弯腰穿鞋，因为腹腔内容物会限制横膈膜运动，所以建议在坐位下利用长鞋拔子进行，穿鞋患者应坐在比小腿略高10cm的坚固稳定的支撑面上，用长鞋拔子完成穿鞋，如训练中症状无缓解或有加重，请及时就医； 5、洗脸：对于呼吸困难的患者，应避免弯腰洗脸，因为腹腔内容物会限制横膈膜运动，所以建议采取坐位，为减少耗氧，可将双上肢支撑在桌面上，可用擦脸代替洗脸，避免离氧，此过程中不要屏气； 6、刷牙：建议刷牙时尽量站立，目视前方，避免弯腰低头，因为腹腔内容物会限制横膈膜运动，影响呼吸，无法站立者刷牙时可在坐位下进行，将上肢支撑在水池上，以减少耗氧，漱口时可用两个杯子，一杯用来接水，一杯用来吐水，快速交替进行，以减少屏气时间； 7、进食：患者如果能独坐，就采取坐位进食，不能独坐者可采用半坐卧位进食，无法独自进食者，照顾者可采用30°卧位进行喂食，在进食过程中，应尽量保证一次入口食物不超过10ml（大约半勺一次），在吸气末完成吞咽，吞咽时可配合低头而不要仰头，以免发生呛咳； 8、洗澡：在洗澡的时候应该选择防滑的淋浴凳、防滑垫以及长柄的沐浴刷和淋浴帽，来帮助洗澡。淋浴凳可以让在坐位下进行淋浴，对于无法站立的患者，或是没有办法在一定时间内维持站立的患者，这可以起到很好的减少体能消耗的作用。防滑垫可增加安全性，长柄淋浴刷可以满足患者用较小的活动范围，能达到更远的距离，减少耗能，节省体能。当水流从上而下的时候，会覆盖面部，影响呼吸，稍有不慎还会导致呛咳。这时候淋浴帽可以阻挡水流进入眼睛、鼻子和耳朵，起到很好的防护的作用，保证呼吸顺畅。需要注意的是：（1）氧气若需要，可以从门下方用长氧气管通进去，（2）湿度过大会造成呼吸困难，建议保持良好通风，（3）对于可以站立洗澡的患者，需要配装扶手，防止单腿站立时滑倒或跌倒。

在出院4周后，对于轻症及重症的出院患者，需要关注社会参与度等较高级别的日常生活活动能力，所以建议运用工具性的日常生活活动能力评估量表进行评定，并采取针对性的治疗。 工具性的日常生活活动能力主要包括购物外出活动、食物烹调、家务活动、洗衣服、用药物及使用通讯设备和财务管理能力等，需要综合考虑患者在完成这些活动时候的心理和躯干功能能力，通过模拟实际场景的方式进行训练，寻找出任务参与的障碍点，建议在作业治疗师的指导下进行有针对性的干预，如果在训练过程中症状没有缓解或者有所加重，请及时的就医。

如果患者在活动过程中出现不适症状，解决方法如下： 1、疼痛：当患者存在肌肉骨骼系统的疼痛症状时，应酌情调整运动处方； 2、乏力：对于轻症出院后患者，可以在监测血氧的情况下，循序渐进增加活动强度到中等强度，对于重症患者，建议强度调整的周期应更长； 3、气促：运动过程前后及整个过程中需强化血氧及症状监测，出现气短、喘憋、胸闷等症状时，需要了解患者的指氧水平，小于93%时应终止活动； 4、呼吸困难：卧床病人，应利用楔形垫或厚的被子垫在背后，使躯干与床呈60°，在膝关节下垫一枕头，保证膝屈曲略高于髋，颈肩及辅助呼吸肌放松，上肢支撑在床上，经鼻缓慢吸气，经口缓慢呼气；非卧床病人，应找到稳定的支撑面坐下，放松颈肩、辅助呼吸肌放松等，上肢支撑，经鼻缓慢吸气，经口缓慢呼气进行调节。

力量训练对于长期卧床及存在乏力、力弱的患者，可针对性予以力量训练指导，初期可采用徒手训练的方式，循序渐进增加负荷，力量训练大致可分为上肢力量训练、腰腹核心力量训练和下肢力量训练三部分。下面针对核心力量训练的躯干肌群力量训练，进行讲解： 1、核心肌群：患者可选择在卧位下进行，首先屈髋屈膝至90°，双腿靠拢，使小腿与地面平行，大腿与地面垂直，呼气时大腿向腹部贴近，吸气时回到原位，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，若无法完成者，也可通过他人帮助将腿的位置放在起始位上，辅助患者将大腿向腹部贴近，然后让患者自己缓慢放下即可，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组； 2、下背部及臀部等后侧链肌群：患者可选择在卧位下进行，首先双脚踩床，与臀同宽，双上肢位于躯干两侧，呼气时臀部夹紧发力挺髋至最大，吸气时回到原位，注意脚的着力点应在脚后跟，运动过程中不要憋气，患者选择合适的负重，一组8-12个，做3-4组，若无法完成者，也可通过他人帮助将臀部抬起，然后让患者自己缓慢放下来即可，运动过程中不要憋气，一组8-12个，做3-4组。