史建军

三叉神经痛的治愈率多超过90%，但仍有5%-10%的患者可能出现术后复发或效果不理想的情况，如果出现三叉神经痛复发，要积极进行治疗。 1、首先可以选择口服卡马西平进行药物治疗，卡马西平可以使三叉神经的敏感性下降，部分能够通过药物治疗控制而不再复发，也有一些能够通过药物治愈； 2、而如果药物治疗无效，可以选择通过射频热凝方法，适用于不愿意或不接受二次手术的患者，治疗时间较短，创伤较小，可有效缓解疼痛； 3、如术后1-2年，3-5年出现的复发，且无心脏、肺部明显疾病患者，建议考虑二次手术。

垂体瘤是最常见的一种颅内的良性肿瘤，生长速度比较缓慢，复发一般多在术后数年以后，复发的临床表现和以前的垂体瘤症状表现一般相同。复发后的治疗需对患者的临床症状、影像学特点进行综合评估后制定。垂体瘤复发的早期如果瘤体比较小，没有明显的症状，可以考虑进行放射治疗；如果瘤体较大，有明确的临床症状，通常考虑再次手术治疗为主，手术治疗后接受放射治疗。 垂体瘤复发主要与术中肿瘤切除不彻底、肿瘤呈侵袭性增长、肿瘤为多发性及垂体细胞增殖有关系。为了早期发现是否存在复发，手术后需进行定期规范化的随访，做到早期发现，及时治疗，才能使患者得到有效的治疗。

一般来讲，三叉神经痛的病程比较长，与血管和神经的关系，压迫程度较重，神经周围的粘连也比较重，手术难度比较大，手术后神经功能，特别是听神经、三叉神经、面神经、后组颅神经受到的影响，概率就明显增加。三叉神经痛手术后出现耳鸣，可能是因为听神经与神经根相距比较近，术中有可能是牵拉听神经上的小血管引起耳鸣。术后耳鸣很大程度上可以恢复，极少数有长期症状。因此，需要做好患者的心理疏导，缓解心理的恐慌，必要时口服药物治疗。药物主要以活血、促进神经功能的药物为主，同时改善受损的神经功能症状。临床上只要加强手术中的显微操作的技巧，减少对术中神经和血管的牵拉，术后的耳鸣症状会改善或者减少。

癫痫外科治疗适应症如下： 1、确定癫痫诊断后系统应用抗癫痫药物，并在血液浓度监测下治疗2年，仍不能控制症状者； 2、系统完整用药后每月发作仍达2-3次以上者； 3、癫痫发作严重影响患者的生活质量，主要是不能正常的工作生活，严重的脱离了社会，生活质量下降； 4、患者的身体精神状态能配合完成术前评价和术后康复； 5、致癫灶定位比较明确，且不在脑的重要功能区，手术不会给患者带来明显残疾； 6、患者病灶脑电图显示在大脑的重要功能区，有明显的致癫异常灶。 手术主要采取软膜下横切或者大脑联合体来切开手术，达到治疗的目的。

绝大多数的脊膜瘤生长在髓外、硬膜内，大约有10%的肿瘤位于硬膜外或者完全位于硬膜外生长。脊膜瘤是单一生长，包膜完整，边界比较清晰一点，生长速度缓慢，多发性的神经纤维瘤病中可以多见，表现出肿瘤的多样性。在组织学上，脊膜瘤以内皮型或者纤维型较常见，偶见微小钙化成分。脊膜瘤手术过程大概需要3-4个小时时间，但由于个体差异、脊膜瘤生长的位置及病理类型存在的差异，从而使在治疗过程中所需要耗费的时间有较大的差别。手术时间需要根据患者的具体的病变部位的情况来进行相应的判断和分析。

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部，引起颅脑组织的一种损伤。重型颅脑损伤一般是指广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤及脑干损伤或者颅内出血。临床表现一般有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、感觉障碍、失语及偏瘫等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏、脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝，危及生命。 患者最主要的颅脑损伤的鉴别主要有几个原则： 1、看患者的损伤的时间：重度颅脑损伤时间大于12小时，一般伴有严重的神经系统损伤的症状； 2、生命体征会发生很大的变化：即血压、呼吸、脉搏都会发生很大的变化。同时注重与特重性颅脑损伤的鉴别，特重性颅脑损伤最主要的是伤后出现的严重脑干损伤，双侧瞳孔散大，还有其它脏器的损伤，患者会出现生命体征的衰竭或者自主呼吸的停止等并发症状。

颅脑损伤是高能量、高分解的代谢，糖耐量降低，能量补充不足，导致了脑水肿加重，延迟伤口的愈合，抗体产生受到影响，严重影响肺功能及肺通气，体内的各种蛋白、各种酶被消耗得比较多。因此颅脑损伤后要食用高热量、高蛋白、高营养、低盐的食物，避免由于钠离子在体内的潴留而引起的血压增高，进而导致颅内压的增高。比如瘦肉、鸡、鸡蛋、鱼肉等，为机体能提供能量的支持，尽量减少进牛奶、糖类的产气的食物，防止肠胀气，同时加纤维素多的食物，如蔬菜、水果、粗粮，增加胃肠的蠕动，避免大便的干结。

室管膜下瘤是一种生长缓慢、非侵袭性的良性肿瘤，主要由室管膜细胞和膜下的星形细胞构成。肿瘤细胞稀少，成熟形态一致的小细胞散布于丰富的神经胶质纤维网中，常伴大量小的囊性变，核分裂象偶见或缺如，部分肿瘤可见少量纤维和肥胖细胞、星形细胞，也有个别细胞出现核多形性的报道，但这并不预示病变具有侵袭性，这些病理特点奠定了手术全切术的基础。典型室管膜下瘤全切、次全切病变均有较好的预后，手术全切可以治愈。手术的目的是明确病理诊断及尽量全切除肿瘤，但对于室管膜瘤-室管膜下混合型肿瘤可以局部侵袭性生长和转移。室管膜瘤-室管膜下混合型肿瘤在镜下可见室管膜下向室管膜瘤发展的特点，这类肿瘤更易侵犯周围结构，边界不清楚，预后较差，有复发倾向。

室管膜下瘤是一种良性肿瘤，起源于室管膜下细胞，包括室管膜下胶质细胞、星形细胞以及室管膜细胞，是一种少见的肿瘤，在所有颅内肿瘤中，一般不超过1%。可以伴随室管膜瘤一起发生，是一种恶变的征象，可以发生于侧脑室或四脑室，邻近于侧脑室壁或透明隔，或脑室的底部。椎管内室管膜下瘤非常少见，病变越大，越有可能出现囊变和钙化，手术为主要的治疗手段。 1、位于第四脑室者，经过颅后窝中线切开小脑下蚓部，显露并分块切除肿瘤，注意保护脑干，并解除脑脊液循环梗阻； 2、侧脑室肿瘤选邻近肿瘤部分的非重要功能区，切开皮层，进入脑室，切除肿瘤，若肿瘤较大，可部分切除皮质，以利于肿瘤的显露。深部肿瘤应注意防止加重丘脑和基底节等重要神经结构的损害，在保护脑功能前提下应尽可能全切肿瘤； 3、位于椎管内者术中应准确定位，打开椎管后，在保护脊神经的前提下，尽可能全切肿瘤。

丘脑胶质瘤是一种具有独特解剖结构和临床过程的疾病，多呈膨胀性的增长，周边为脑实质的核团，肿瘤界限相对清晰，其位于脑中线的深部，好发于丘脑的前上部，主要是丘脑前核团、腹侧核团和中央核团和后结节，毗邻内囊、下丘脑、第三脑室等重要结构。肿瘤可沿传导束、室管膜下走行或在脑室内播散，手术难度大，手术病死及病残率较高。术后最常见的并发症包括脑积水、颅内感染、脑室内出血、偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、失语、昏迷等。术者如果掌握着熟练的解剖知识，熟练的显微外科技术，正确的手术入路，对患者减少以后的并发症是非常有利的。