刘金波

孕妇在甲亢期间使用药物和平时甲亢患者使用药物有所不同，主要因为要考虑到药物对于胎儿的影响。国家指南里面推荐，在怀孕时，如果伴有甲亢，明确诊断是Grvaes病，要使用抗甲药物。在抗甲药物里面，一共有两类，一类是甲巯咪唑；一类是丙硫氧嘧啶。在妊娠早期，建议首选丙硫氧嘧啶治疗。因为有研究发现，相比甲巯咪唑，丙硫氧嘧啶对胎儿的影响可能更小，即对胎儿一些副作用可能更小一些；妊娠中晚期，一方面，可以考虑继续使用丙硫氧嘧啶，或将丙硫氧嘧啶换为甲巯咪唑。另一方面，孕妇合并甲亢药物治疗还可以使用控制心动过速的药物，比如倍他乐克、美托洛尔或者普奈洛尔。这类药物在使用时，相对比较慎重一些，因为这类药物可能会对胎儿有不良影响，比如可导致胎儿发育出现问题，可导致胎儿出现心动过缓，所以这类药物在孕期尽量不用或者少用。总之，妊娠甲亢有自己用药特点和注意事项。用药的原则，第一是减少对胎儿的影响；第二是使用的剂量偏小。

正常人心率，每分钟应该是在60-100次。如果甲亢患者有临床表现，可能会有些人出现心动过速，即心慌表现。一般定义将每分钟心率超过100次，认为是心动过速。孕妇甲亢时容易合并心慌，尤其是在平时休息时，心率没有降下来。此情况主要是由于甲状腺激素本身的作用。甲状腺激素可以作用于心脏窦房结细胞，可以提高细胞的兴奋性，所以由此可以导致心率过快。孕妇合并心慌，除考虑甲亢以外，还要注意可能是由于低血糖导致的情况，比如孕妇出现心慌，但通过饮食后可以缓解，这种情况，要辨明可能是由于低血糖所致的心慌。

甲亢患者一般不服用含碘的食物，包括一些海产品、海带、紫菜。甲亢患者一般要求多吃一些高热量的饮食，对于孕妇甲亢这种情况，也提倡可以适当多吃一些高热量的饮食，比如水果、牛奶、蛋白质或者脂肪。因为甲亢本身对体内能量消耗非常大，所以很多病人容易出现消瘦。在妊娠期间，如果体重控制比较理想，血糖也在正常范围之内，没有食用高热量饮食限制，建议可适当多补充热量，这样对孕妇本身和胎儿都有好处。关于碘的问题，甲亢患者建议不要吃含碘的食物，甚至可以要求病人不要吃含碘盐，一般要吃无碘盐。在妊娠合并甲亢，如果孕妇甲亢控制良好的情况下，适当补充一点含碘食物是允许的。因为含碘食物，包括海产品，营养比较丰富，对胎儿较好。

孕妇甲亢常查指标和甲亢常查指标基本一致。包括常规查的血常规、肝肾功能、生化血糖、甲状腺功能检查。甲状腺功能包括几项：首先是总T3、T4、游离T3、游离T4以及TSH即促甲状腺激素；其次包括三个抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体和促甲状腺激素受体抗体。尤其是促甲腺激素受体抗体，其对于判断甲亢发生发展鉴别诊断非常有帮助。除血的常规检查以外，有时医生可能会开一些心电图、甲状腺B超检查，也是为了便于明确病情的诊断。

孕妇甲亢症状一般分两部分。首先是甲亢的表现，在临床上可以看到，孕妇甲亢常常表现为心慌、怕热、多汗，严重的病人可能会出现失眠、焦虑。如果做体格检查，可以发现孕妇甲亢患者会有手抖、甲状腺肿大、心动过速，甚至有些孕妇可表现为眼球突出。第二部分是甲亢对于怀孕本身的影响，包括流产、早产、先兆子痫甚至严重病人可导致心力衰竭。所以在临床上，孕妇甲亢症状由两部分组成，一部分是常规的临床表现，另一部分是对于怀孕的影响。

有研究发现孕妇甲亢患者，出现胎儿意外，包括畸形、流产、早产，这种几率和正常孕妇相比，有所增加。其次如果孕妇甲亢的患者在服用抗压药物，包括丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑时，也可导致胎儿畸形发病率有一定的增加，所以按照建议，一般会推荐，甲亢女性在计划怀孕之前，应该将甲状腺功能控制到正常，怀孕以后，可停用抗甲药物一段时间，度过畸形高发期，就可恢复药物或者继续观察。一般来说，在妊娠期间从6周左右到12周之前，此阶段，是胎儿各个器官发育成熟关键时期。所以这个时期如果甲状腺功能正常，可以考虑将抗甲药物停用，主要是避免由于抗甲药物引起胎儿畸形。

孕妇甲亢饮食和甲亢有点相似，比如要限制碘的摄入，食用一些高热量的饮食。对于控制比较差的孕妇患者，此情况一定要严格限制碘的摄入，包括有些海产品、海带、紫菜，还有含碘盐的情况。如果孕妇甲亢控制比较好，其甲状腺激素水平都在正常范围之内，药物用的比较少，此情况下可适当做放宽限制，可以适当吃一点鱼虾类高蛋白质食物，对孕妇本身或胎儿都有所帮助。高热量饮食，要求孕妇应该要适当多吃一点，如果在血糖比较正常情况下，可以适当多吃一点高热量的饮食，比如多吃一点水果、肉类、奶类、豆制品。总的来说，孕妇饮食方面和甲亢饮食基本上一致。

近来研究发现，甲减孕妇如果控制不好，对胎儿智力有影响，所以大家想甲亢是否对胎儿智力也有影响。此情况，一般建议将甲状腺功能控制到正常人上限为宜，即将游离T4控制到正常上限比较合适，主要预防由于服用过多药物导致甲减引起胎儿的智力异常，影响胎儿智力发育。所以只要孕妇定期复查，合理使用药物，避免出现甲减，此情况对于胎儿智力基本上没有非常大影响。

孕妇甲亢如果在孕期查出甲状腺功能显示TSH值低，而游离T3、游离T4正常，即亚临床甲亢此种情况下，有研究发现其对于胎儿和孕妇基本没有不良影响，所以对于孕妇亚临床甲亢，不建议药物治疗。另一种情况是孕妇在12-20周，尤其早孕反应比较重的孕妇，由于绒毛膜促性腺激素升高，可以导致一过性的TSH降低。此情况是妊娠正常生理过程，所以一般也不使用药物治疗。总的来说，如果在孕期，查出TSH低，游离T3、游离T4正常，一般不推荐药物治疗，一般建议动态观察，比如每2-4周复查甲状腺功能，根据甲功来看下一步需不需要治疗。

如果孕妇出现流鼻血，首先要查血常规，看看血小板正不正常，要排除血液系统疾病导致流鼻血的情况。孕妇甲亢出现流鼻血的情况，在临床偶尔会见到。主要是甲亢控制比较差，因为甲亢本身可导致心慌、心动过速，伴有多汗可导致脱水情况出现，由此可推测导致鼻黏膜容易出现干燥流鼻血的情况。一般来说，只要不出现脱水情况，定时服药，控制好甲亢症状，流鼻血的情况，可以完全避免。