刘爱军

淋巴细胞百分比是淋巴细胞数量占白细胞总数的比例。一般淋巴细胞总数是(2.0-4.0)×10^9/L，其比例在20%-40%之间。最常见淋巴细胞比例偏多，超过40%，如果淋巴细胞比例偏多，淋巴细胞总数不多，只是轻度偏高，是淋巴细胞数量和中性粒细胞数量比例有轻度异常，但是总数没有异常，这种情况常见于病毒感染。 病毒感染带来的淋巴细胞变化多数是轻度变化，通过抗病毒治疗，如果淋巴细胞比例降到正常范围，更证明是一种病毒感染。如果淋巴细胞比例和淋巴细胞总数都升高，是一种真正意义上的淋巴细胞数量增多。这种情况也可能是病毒感染引起，因病毒在体内拷贝数很高，会引起淋巴细胞绝对数增多，进行抗病毒治疗后，淋巴细胞数量会下降。淋巴细胞如超过5×10^9/L，常见急性淋巴细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病，可通过相应骨髓检测明确诊断。

对于年轻的患者，也有一个慢性淋巴细胞性白血病的IPI评分，根据评分的权重，实际上遗传学占了非常重要的地位，一个是p53基因的缺失，还有一个IgV(H)基因的突变。对于有基因突变、IPI评分比较低的年轻病人，一般采用RFC方案；对于有p53基因突变、老年体弱的患者，建议用BTK抑制剂伊布替尼来治疗；当然也会有一些老年人可以采用干扰素来治疗。 慢性淋巴细胞性白血病是一种非常惰性的疾病，很多病人不通过治疗也能生存10-20年。诊断为慢性淋巴细胞性白血病以后存在治疗指征，并不是一定要用药，淋巴细胞数量要达到200×10^9/L是淋巴细胞增多的治疗指征之一。如果淋巴细胞没有达到此水平，出现了巨大的淋巴结肿大、巨脾、明显B症状，包括体重下降、发热、盗汗等非常突出的全身症状，持续半年才会给予治疗。当淋巴细胞倍增时间超过一倍也是治疗指征，而出现了溶血性贫血、血小板减少达到一定的情况，也是需要治疗。

儿童急性淋巴细胞性白血病，一般患儿成年后，可与正常人一样生存。另外，急性早幼粒细胞性白血病，目前也可治愈，可采用砷剂和维甲酸等药物，通过诱导巩固治疗，达到残留病阴性，持续一年的治疗，如果病人达到深度缓解，基本为治愈。其他类型的白血病，通过诱导治疗和自体、异基因的造血干细胞移植，也有部分病人可以达到治愈。包括急性髓细胞性白血病，如果存在良好预后核型的病例，如21号染色体易位、M2(急性粒细胞白血病部分分化型)，这类急性髓细胞性白血病，部分病人也可治愈。还有M4(急性粒-单核细胞白血病)，这类急性髓细胞性白血病，部分有良好预后核型的病人也可治愈。而慢性白血病应用靶向药物治疗后，较多病人可得到较好的控制，和治愈相似。但离开药物后可有疾病的反复，大部分病人需长期服用药物。

多发性骨髓瘤治疗包括诱导、巩固和维持治疗，常见的治疗方案有以下几种： 1、适合移植的病人：我国界定的适合移植病人多数都是年龄≤65岁，但在西方有的国家定到70岁，也有的国家定到75岁，这样的病人都是适合做骨髓移植的。适合做骨髓移植的病人目前基本上都是含有新药的三药诱导方案，比如VRD方案、VCD方案、VTD方案、PAD方案。如果经济条件允许，双新药能够同时使用的时候，同时能够报销的情况下，还是尽量使用双新药的诱导。因为双新药的诱导可以带来更好的缓解，病人的无进展生存时间也能够更延长。适合移植的病人在诱导治疗以后会采集干细胞，进行干细胞移植，移植以后根据不同的情况看是否做巩固治疗。再进入维持治疗阶段，一般选用免疫调节剂或者蛋白酶体抑制剂来做单药的维持治疗； 2、不适合移植的病人：即老年人或者有合并症的病人，根据病人身体状况的评分来看，给三药的诱导方案，还是用两药的诱导方案，再给予巩固治疗。目前认为治疗时间至少要8个月到1年的时间，然后再进入维持治疗阶段。

白细胞数目低要看是近期事件还是长时间事件，近期事件要看近期有无病毒感染，病毒感染可以直接破坏白细胞，造成白细胞减低，随着病毒感染恢复，白细胞减少也恢复，更进一步证明是急性过程，这种情况没有其他问题。疾病好了就好，不会有其它问题存在。 如果白细胞减少是慢性过程，要分析是不是某种疾病的合并表现，有没有血液病或者是先天性原因，因自身问题造成，需要到血液科门诊做分类，如果白细胞降低达2年以上，建议做骨穿。很多自身免疫病，包括红斑狼疮、干燥综合征等可合并白细胞减少，白细胞减少可作为自身免疫病首发表现。 在长期白细胞减少的人群当中建议排除慢性病毒感染，包括EB病毒、CMV病毒或者肝炎病毒，还有自身免疫病排查。长期中性粒细胞减少到一定程度，如低至2.0×10^9/L的人，建议做骨髓穿刺。早期骨髓增生异常综合征及部分低增生白血病表现为白细胞减少，这种情况也需要做骨穿。

白血病皮下出血特点主要是与血小板数量有一定关系，常见白血病是急性白血病，都会引起血小板减少。通常血小板在50×10^9/L以上时，属于轻中度血小板减少，出血问题并不突出，主要是磕碰以后容易出现瘀斑或出血点，自发出血的可能性较小。当血小板在(30-50)×10^9/L之间时，出血倾向较突出，除有皮肤出血外，还有可能牙龈出血或鼻出血。血小板＜30×10^9/L时，自发出血倾向就会变得明显，特别是在＜20×10^9/L时，内脏出血可能性逐渐增多，此时需要关注脑出血问题。因为出现脑出血治疗会比较困难，皮下出血可能是大片瘀斑或躺下即可出现皮肤瘀斑。血小板低到10×10^9/L以下时，内脏出血和脑出血风险会更大，此时需要预防性输注血小板。

讲解医师：刘爱军  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院血液科
多发性骨髓瘤到了症状性骨髓瘤时才需要治疗，什么是多发性骨髓瘤呢？当病人有骨痛、贫血等相关症状时，做骨髓穿刺发现克隆性浆细胞超过10%就诊断多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤到症状性骨髓瘤时才需要治疗，症状性骨髓瘤怎么定义呢？其要有CRAB症状，包括贫血、骨痛、高钙血症和肾功能不全，当存在四个表现中一种并且和骨髓瘤相关，考虑是症状性骨髓瘤，需要给予治疗。更早期的表现叫SLIM状态，如果病人骨髓克隆性浆细胞达到、超过60%或者游离轻链比值超过100，核磁检测有至少大于一处的溶骨性骨质破坏且骨质破坏＞5mm，有其中一个表现时认为达到SLIM状态，此时需要治疗。

单核细胞百分比偏高，首先反映单核细胞比例不正常，有增多表现。再看单核细胞的绝对计数，看绝对计数是否超过正常上限。 单核细胞不论绝对计数增多或者比例增多，有很多原因引起。如果单纯比例增多，总数不多，是继发性疾病，即反应性单核细胞增多的可能性大，如病毒感染时会有单核巨噬细胞活跃，吞噬病毒，所以其细胞比例会有上升。 这种情况通过抗病毒治疗或者本身病毒有自限性，2-3周以后，单核细胞比例下降，相应病毒感染症状消失，这是一种反应性单核细胞增多症。 疾病中也会有原发造血系统本身单核细胞增多，常见急性粒-单核细胞白血病，还有慢性粒单核细胞白血病，这种情况下，外周血单核细胞比例明显高出正常值，超过1.0×10^9/L。 如果出现明显单核细胞绝对值增多，必须去医院明确单核细胞增多原因。一般会做白细胞手工分类，找是否有幼稚细胞，做骨髓穿刺，进行骨髓相关检查明确诊断。

红细胞中心淡染区扩大是血涂片结果，最常见的是缺铁性贫血的表现。诊断为缺铁性贫血，给予缺铁性贫血的治疗即可。缺铁性贫血最主要就是补铁治疗，同时要服用维生素C，可以增加铁的吸收。 血液科医生在做血常规时，由于病人因为贫血就诊，在做血常规的时候一般会加网织红细胞计数，怀疑某些疾病时会做血涂片看红细胞形态。缺铁性贫血是增生性的贫血，网织红细胞计数轻度增多，但是不会达到溶血性贫血的状态。红细胞形态主要是中心淡染区扩大的小细胞，典型的缺铁性贫血表现。 如果跟其他小细胞性贫血鉴别，需要和地中海性贫血鉴别，地中海性贫血可能在红细胞形态中看到靶形红细胞。红细胞形态看到中心淡染区扩大，就是常见的缺铁性贫血，临床医生还会做铁代谢方面检查，血清铁蛋白以及总铁结合力相应的检测。如果都支持缺铁性贫血，同时存在缺铁的诱因，比如女同志月经过多、饮食偏素、经常喝咖啡、茶水。

弥漫大B细胞淋巴瘤通过现有的靶向药物治疗方式，其中有部分病人可以治愈，弥漫大B细胞淋巴瘤一般分为生化中心来源和非生化中心来源，具体内容如下：1、生化中心来源：对含CD20的R-CHOP方案比较敏感，很多病人单用R-CHOP方案6-8个周期能够达到完全缓解，甚至达到长生存的治疗目标；2、非生化中心来源：治疗相对困难，生化中心来源中如果有双打击或者双表达病人，治疗比较困难。对于非生化中心来源或者双打击、双表达的弥漫大B细胞淋巴瘤，需要采用更多联合治疗方式，比如在联合BTK抑制剂或者免疫调节剂提高治疗效果。对于难治的弥漫大B细胞淋巴瘤也会采用化疗加移植的治疗方式。