刘凤勤

在临床产检的时候，孕期会做很多次超声，尤其到妊娠晚期，约每2周就会有一次超声检查，有时候会提示羊水浑浊，根据临床经验，羊水浑浊最常见有两个原因： 1、胎儿在体内发育的过程中，临近足月的时候胎儿发育成熟，胎脂就会从胎儿身上脱落下来，飘落在羊水里，在超声下会看到羊水里有雪花样的浑浊强光点，提示羊水浑浊，这是正常的现象，不影响胎儿的生长，分娩过程中不会给胎儿造成损伤； 2、由于慢性胎儿宫内缺氧，导致肛门括约肌松弛，大便排到羊水中，也会出现羊水胎粪污染，对胎儿会有影响。 在临近预产期的时候或者在分娩的过程中，要根据产程进展，或者通过人工破膜或者羊水流出以后观察羊水性状。然后再根据产程进展、胎儿大小、胎心情况，决定分娩还是剖宫产还是顺产。

有很多孕妇在超声检查的过程中，会发现有胎盘位置偏低。28周之前做B超发现胎盘的下缘离宫颈内口过近，或者覆盖宫颈内口，应该考虑胎盘位置低。胎盘位置偏低的时候，容易导致无痛性的阴道流血，预示着胎盘或者胎膜跟子宫壁发生剥离，出血多不利于胎儿生存，对于母体也是不好的影响，到28周以后会诊断为前置胎盘。 临床上把前置胎盘分为几类，其中一种是中央性前置胎盘，就是胎盘把宫颈的内口完全覆盖，这种情况比较严重。此外，还有胎盘部分覆盖在宫颈内口，或者宫颈边缘接近宫颈内口，离宫颈内口比较近，每一种类型的严重程度不同。

孕妇做B超发现胎盘低置，医生会根据孕周、胎盘离宫颈内口的具体位置提供注意事项： 1、中央性前置胎盘，即整个胎盘覆盖宫颈内口，在28周之前建议动态观察，每2-4周进行一次超声检查，看胎盘有没有上移的趋势，即胎盘离宫颈内口是不是越来越远； 2、注意有无阴道流血，因为胎盘位置低的时候往往可导致出血，并且出血没有感觉，不会伴有腹痛，有时候会发生在晚上； 3、孕期避免做剧烈运动、长途旅行、性生活，减少对胎盘的刺激，减少出血的机会。

如果在孕后期出现羊水过少，子宫收缩会使胎儿直接受到压迫，尤其是脐带受压的时候，会导致胎儿出现缺氧。所以当出现羊水过少时，一定要及时到医院与医生沟通，积极治疗，必要的时候终止妊娠。 羊水多少在分娩之前，主要是通过超声检查来进行判断，临床有两个指标判断羊水的多少，一个叫羊水池深度，即超声检查找羊水最深的径线进行测量，如果最深的径线达不到2cm，就要考虑羊水过少。此外，还可以在肚脐画一个十字，分为四个象限，每一个象限都测量羊水的深度，加在一起叫做羊水指数，如果羊水指数小于5cm，诊断羊水过少。

临床会碰到很多孕妇在怀孕中发现羊水过多，羊水过多的主要原因如下： 1、胎儿患有疾病，宝宝在母体内患了某些疾病，比如常见的神经管畸形，也就是无脑儿、脊柱裂，使神经系统暴露在体外，使脑脊液外渗导致羊水过多。羊水主要去路是胎儿吞咽，假如胎儿不能吞咽，羊水无法流通，导致羊水过多，比如胎儿出现食管和十二指肠闭锁。胎儿缺乏抗利尿激素，小便特别多，来源多，去路少，羊水也会多； 2、胎盘因素，比如胎盘特别大、脐带附着异常，像帆状胎盘，胎盘非常大也会导致羊水过多； 3、孕妇疾病，较为常见的是妊娠期糖尿病，也会导致羊水过多； 4、通过临床检查排除胎儿和母体的疾病以后，还有30%是找不到任何原因，就是单纯的羊水过多，因此孕妇不要过分担心。

羊水Ⅱ度污染的处理方法如下： 1、若胎儿正常、孕妇骨盆条件较好、产程进展顺利，可在严密监护下继续自然分娩； 2、若胎心出现下降、产程进展缓慢，应及时选择剖宫产结束分娩，以保证胎儿安全。 在分娩的过程中羊水出现粪染，有胎儿缺氧的可能性，肛门括约肌松弛导致胎粪排到羊水中，使羊水发生改变。要根据胎心的变化、产程进展的快慢，决定是继续观察产程自然分娩，还是要选择剖宫产。

孕妇羊水量与饮水量无关。在怀孕的过程中，胎儿始终在羊水中生活，就像一个大水球，羊水起到保护胎儿的作用。在分娩的过程中，破水以后对阴道起到冲洗的作用，所以羊水对胎儿是一个非常好的保护介质，并且它保证常温，和人体温度一致，温度约在37℃，对胎儿的生长发育非常有利。 羊水主要是胎儿的小便，也就是胎儿在生长过程中，膀胱、肾都要发育，会形成尿。羊水会通过胎儿的吞咽动作，到肠道以后再进行体外的循环，进而又形成小便，周而复始保持羊水的正常量。所以在整个孕期羊水始终保持在正常范围内，对胎儿起到保护的作用。

判断羊水渗漏的方法如下： 1、妊娠晚期部分人群的阴道分泌物会增多，但是阴道分泌物流出不会一直持续。一旦出现羊水破水，会表现为持续性流液，甚至破水特别多，家属以及孕妇一定要高度警惕，及时到医院就诊，医生通过内诊检查会看到羊水从阴道口流出来； 2、pH试纸检测，因为羊水呈弱碱性，试纸会变蓝色，pH值大于7就可以明确诊断胎膜早破，也就是破水。 当孕妇发生破水时，一定要平卧，及时到医院就诊，在医生的指导下改变体位，医生会根据孕周等情况给出合理化建议。

在临床上会碰到羊水过多的孕妇，临近预产期的时候会纠结一个问题，怎样选择分娩方式，是顺产还是剖宫产。羊水过多不是决定剖宫产的指征，选择分娩方式应根据胎儿大小、孕妇骨盆情况、妊娠合并症、产力来决定： 1、如果胎儿不是太大、骨盆条件较好，建议在临近预产期的时候尽量选择顺产。假如在分娩过程中出现胎心变化、羊水粪染等情况，及时中转剖宫产； 2、如果孕妇合并妊娠期糖尿病，血糖控制不好，或者合并妊娠期高血压疾病，若血压特别高，出现子痫前期或者重度子痫前期，医生可能会建议及时终止妊娠，可能选择剖宫产的机会比较多。 所以临近预产期的时候按时产检，应与医生及时沟通，医生会给出合理建议，每个人的分娩方式都是由很多因素决定，不需要过分纠结。

临床中发现羊水过多以后，首先要寻找原因，针对原因进行治疗： 1、有1/3的羊水过多原因找不到，就是特发性羊水过多，查胎儿、胎盘和母体都正常，这时候无需过度担心，动态观察即可； 2、一旦发现宝宝有畸形，比如神经管畸形或者胎盘异常，要动态观察羊水量； 3、如果有妊娠期合并症，比如妊娠期糖尿病，孕妇应在医生的指导下严格控制饮食或控制体重，把血糖降到正常范围。随着二胎指标开放，孕妇年龄偏大，患妊娠期糖尿病的病人比较多，因此羊水过多的病人也比较多。所以，孕妇一定要重视控制自己的血糖，让血糖降到正常范围。