冯玉良

胆总管结石微创手术具体注意事项如下： 1、术前禁食,至少8小时不能进食，至少2-4小时不能喝水；有些患者平时服用阿司匹林或者氯吡格雷等抗血小板药物，至少要停用1周； 2、术后要禁食，一般24小时内不能吃东西；术后3-4小时会进行血液检查，比如检查肝功能、血淀粉酶；要观察有无术后并发症，如果没有术后并发症，一般24小时以后就可以进食少量流质，逐渐过渡到半流质、普通饮食。 胆总管结石微创手术分两种，一种是ERCP，即内镜逆行胰胆管造影加取石，其和胃镜类似，十二指肠镜下去以后下到十二指肠降部，找到胆管开口，再进行造影，发现结石以后进行切开的取石；另一种是肝胆外科做的腹腔镜下的胆总管切开取石。

消化道出血大便颜色和出血部位、出血速度、出血量相关。一般上消化道出血，如胃十二指肠溃疡以黑便为主，是因为上消化道出血时，血红蛋白中的铁在肠道当中停留时间较长，经过硫化作用形成黑色硫化亚铁。如果出血速度快、出血量大，可以是暗红色血便。下消化道出血一般是以暗红色或者鲜血便为主，如果出血部位较深，出血量较少，比如升结肠肿瘤，其是慢性失血。血液在肠道中停留时间较长，可以被硫化作用形成黑色硫化亚铁，也可以出现黑便。所以消化道出血大便颜色是黑还是鲜红，主要看消化道出血部位。 一般出现黑便，甚至有些像柏油样的大便，常规判断是上消化道。如果出现便血甚至鲜血便，则是下消化道靠近肛门的部位较近。有些上消化道出血，如果出血速度快，也可以表现为暗红色血便，比如有些上消化道的大血管病变，出血速度较快时，也可以有暗红色血便。

消化道出血能否进食，要明确出血是急性出血或者慢性出血，具体如下： 1、如果是急性期，比如患者近期内出现呕血，或者解鲜红色或者暗红色血便，或者频繁解柏油样大便，或者患者出现头晕、心慌等血容量不足症状，一般这种患者暂时禁食，通过进一步检查，比如胃镜、肠镜检查；先应明确消化道出血的原因，如果找到出血原因，进行积极治疗以后出血趋向稳定，可以逐渐进行流质、半流质饮食； 2、如果患者消化道出血是慢性出血，出血速度慢，胃肠镜检查明确病因以后可以给予流质、半流质饮食；如果经过积极治疗，出血情况好转且稳定，可以逐渐给予开放饮食，从三餐米汤到流质、半流质饮食，再逐渐过渡到正常饮食。

下消化道出血的严重程度和出血原因、出血量、出血速度等多种因素相关。如果是出血量大或者出血量速度快，肯定会严重，会引起失血性休克而危及生命。 常见的下消化道出血原因有结肠肿瘤、缺血性肠病，有些老年患者有高血压、冠心病，年纪大的人可能出现血管硬化，患者有时出现腹痛、便血。这些患者因为缺血性肠病导致的下消化道出血，可以给予活血化瘀、抗血小板药物等治疗，缺血性肠病改善以后出血就可以停止。有些肠道肿瘤患者手术切除肠道肿瘤以后，也可以根治下消化道出血。

食物不消化堵在胃里能按摩胃部可以按摩，但是效果不一定好。因为食物不消化堵在胃里，在医学上称为消化不良症状，如上腹部饱胀感，有时可以伴反酸、嗳气。 消化不良分为两种，一种是器质性消化不良，常见于消化道肿瘤，如胃窦肿瘤，以及十二指肠球部溃疡等引起的消化道梗阻，导致上腹部饱胀、恶心、呕吐，这部分患者需要药物治疗，有部分人需要手术治疗。 还有一种功能性消化不良属于胃肠道动力障碍、内脏感觉过敏，有些人内脏敏感性增高，上腹部不适，普通人可以耐受，但是消化不良的患者会不舒服。胃对食物的容受性舒张功能下降，幽门螺杆菌感染、神经精神因素等，需要进一步用胃肠动力药、抗幽门螺杆菌感染以及调节神经药物等多种方法治疗。

内镜黏膜下剥离术俗称ESD，是最近十几年发展起来的内镜新技术，主要针对早期消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌，因为没有此技术之前食管癌都要开胸做肿瘤切除术，胃癌也要做开腹或者腹腔镜下的胃部分切除术，有些黏膜下的肿瘤也可以通过ESD方法进行挖除。 内镜黏膜下剥离术顾名思义是通过内镜用微创方法将病变黏膜从黏膜下层剥离，黏膜下层是疏松结缔组织，通过在黏膜下层注射液体形成水垫，把黏膜层和肌层进行分离，再在内镜下用专用刀将病变黏膜层完整切除，其创伤小、恢复快，可保持器官完整。

消化道肿瘤主要指标是癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA199、CA724。具体如下： 1、CEA是一种具有人类胚胎抗原特异性的酸性糖蛋白，常见于胃癌、结直肠癌、肺癌，但良性病变如结肠炎、胰腺炎、肝硬化也可以出现轻度增高；长期吸烟也可以引起CEA轻度增高，因此不具有较强的特异性，需结合症状，胸腹部B超或者CT进行诊断； 2、甲胎蛋白即AFP，是诊断肝细胞肝癌特异性的标志物，AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，出生以后消除，但当肝细胞恶变后又可以重新获得这一功能；孕妇、新生儿睾丸或者卵巢生殖腺胚胎癌也可以出现AFP增高，部分肝炎、肝硬化，少数消化道肿瘤如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌也可以测得低浓度AFP，所以AFP检测结果必须结合临床情况才能确诊； 3、CA199主要检测胰腺癌，但是此指标的特异性较低，有些胃肠道肿瘤也会轻度增高；如果CA199轻度增高，也不一定是胰腺肿瘤，有些胰腺肿瘤也不一定会引起CA199增高，所以两者不能划等号，但是可以作为胰腺癌复发的敏感指标； 4、CA724是糖类抗原724，此指标特异性较差，多数患者门诊化验单是CA724增高，因为其特异性较差，有时不代表肯定出现胃肠道问题；如果患者不放心，也可以建议患者做进一步胃肠镜检查。

患者如果出现黑便，首先要确定是不是消化道出血，因为口服动物血制品，比如近期内吃鸭血、鸡血，或者动物内脏以后，也会出现黑便。如果是消化道出血，引起消化道出血的原因有消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌等；消化道溃疡，如胃溃疡、十二指肠球部溃疡以及食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等。治疗方法主要是针对病因治疗，具体如下： 1、消化道肿瘤，需外科手术切除； 2、如果是消化性溃疡，如胃溃疡、十二指肠溃疡，一般都是药物治疗； 3、如果是活动性出血，还可以选择内镜治疗，内镜下可以通过黏膜下注射或者钛夹夹闭，或者电凝止血等；不同原因引起的消化道出血，可以通过单种或者多种方法一起综合治疗； 4、消化道出血还有基础治疗，比如进行补液、抑酸药物、保护胃黏膜等治疗。

胆总管结石的微创手术主要分两种，一种是经内镜下的逆行胰胆管造影，进行胆总管结石取石，简称ERCP；还有一种是胆总管结石的腹腔镜治疗，腹腔镜下的胆总管切开取石术。 一般微创手术相对开腹手术的创伤较小、恢复快，术后24小时以后就可以进行进食，次日一般都可以下床活动，因为其是微创手术，患者体表基本没有留下任何伤疤，所以其恢复快，这是微创手术的优势。如果术后没有明显并发症，比如术后胰腺炎、胆管炎等，一般2-3天就可以出院。一般术后24小时可以逐渐进行流质饮食，逐渐向半流质、普食过渡。

消化道出血的评估方法较多，消化道出血量不同，评估方法也不同。具体如下： 1、大便隐血试验阳性，比如患者每天解大便黄，但是大便隐血试验阳性，提示出血量较少，一般在5mL以上； 2、如果患者解的是柏油样大便或者黑便，提示其出血量是50-70mL以上； 3、如果患者出现呕血，提示胃积血达到250-300mL以上； 4、如果患者出现头晕、乏力、心慌、出汗等，一般提示出血量超过400-500mL； 5、如果出现血压下降、四肢湿冷、呼吸浅快等，称之为出血性休克，说明患者出血量大，出血速度快；一般超过1000mL才会出现这些出血性休克症状，这种患者要及时进行补液，甚至输红细胞进行生命支持治疗。