冯卫华

多指分为七型，Ⅰ型是末节部分多指，Ⅱ型是末节全部多指，Ⅲ型近节部分多指，Ⅳ型近节全部多指，Ⅴ型是掌骨部分多指，Ⅵ型掌骨全部多指，Ⅶ型指骨全部多指。Ⅰ型、Ⅱ型的拇指多指，手术步骤如下：采用中心两侧楔形切除，即在多指中心的指甲、指腹、指骨做楔形切除后，将指骨软组织及指甲并拢为一指。如果两指中的一指指甲较大，切除小指甲的多指，保留外侧软组织的修复和保留拇指的侧面，如指骨有偏位可行楔形切骨术加以矫正。Ⅲ型、Ⅳ型的多指需注意以下几点：手术矫正年龄多在3岁以上，太早矫正可因破坏骨骺引起偏位，影响关节的活动、外侧不稳定及指端细小等。手术操作要注意以下几点：分别切开皮肤皮下及切除多余的骨骼，保留侧副韧带、肌腱及部分皮肤组织，利用保留的侧副韧带和肌腱修复、稳定关节，预防其后的偏位，皮肤切口尽量设计在背侧面，术后用克氏针固定6-8周。

多指畸形手术前注意事项有以下几点： 1、术前进行全面体检，需身体条件好，血色素10g以上才可手术，上呼吸道感染，皮肤感染如疖、痈等，心肺功能不全，肝肾功能不全者不能手术，待治疗恢复正常后再进行手术； 2、术前患肢与正常手指的正侧位X片的对比； 3、术前多指的外观照，患者的正侧位照片，包括手掌，最好有对侧手掌放在一起的对比照片。照片中显示最好有对指、对掌活动的照片； 4、术前患手清洁； 5、术前医患双方共同决定手术方案，有些多指的治疗方案有选择性，不同的手术方法优缺点不同，难度风险预后也不同。术前主刀医生需与患儿家长充分沟通，根据患儿畸形特点、家长的意愿与侧重点选择适当的治疗方式。

感染性骨不连在影像学检查上主要分为以下三个阶段： 1、骨折线吸收阶段； 2、形成骨吸收带； 3、进行性骨折端硬化并伴有骨折线消失。 明确诊断通常需要多种影像学检查相互印证，利用X片诊断分期和感染进程的评估较为重要。在骨感染发生的最初几周内，能提供的帮助有限，但当骨折发生为骨不连时，感染征象明显，可明确诊断。X片最早发生改变通常在感染几周后，其特征为陈旧性不活跃的感染病灶，边缘不齐、骨皮质增厚、骨膜增厚、骨痂硬化、活跃感染性骨不连，以软组织肿胀和骨皮质、骨痂破坏为特征，并存在骨膜反应。随着时间推移，骨质破坏非常明显或有死骨形成，则可明确诊断。

腓总神经卡压症顾名思义就是腓总神经受到卡压引起的综合征。腓总神经在腓骨颈骨筋膜管内被卡压引起本病，损伤和体外压迫为常见病因，主要表现为足与小腿外侧痛、麻木、运动障碍、踝背伸及指背伸无力，踝外翻力减弱或消失，小腿外侧及足外侧可有感觉障碍。腓骨颈处可有压痛和Tinel征。最常见的是在手术后，病人比较瘦，肢体外旋导致神经压迫，或者石膏压迫导致神经症状。腓总神经卡压出现症状后如果发现及时，保守治疗效果良好，消除病因，比如解除压迫，口服营养神经药物、电疗、指导功能锻炼后，观察恢复情况，往往取得良好效果，如果没有明显恢复，或者因为包块压迫引起，需要通过手术探查、松解，取得良好效果。

感染性骨不连的治疗，可从以下几个方面着手： 1、控制感染：治愈感染性骨不连的重要环节是控制炎症。临床上炎症的病态分为急性型、慢性型、皮肤和软组织缺损型，控制炎症常采用的措施有病灶清除、坏死骨切除、抗生素骨粉填充引流术、一期闭合切口； 2、骨不连的重建治疗：包括开放植骨、游离骨移植、带血管蒂复合组织移植法、骨皮质削切术、伊利扎洛夫法； 3、骨折术后急性感染的治疗原则：外科的处理方法为病灶清除，适当的抗生素应用及维持必要的内固定，直至骨愈合。（1）清创，发现缺口排脓，临床症状、血液检查强烈怀疑有感染时，要毫不犹豫的开放创口进行清创和洗净；（2）切口开放疗法和使用VSD治疗，防止血肿形成，择期缝合伤口即可；（3）植入物取出，因细菌生物被膜，即使使用抗生素仍然会形成生物保护膜的残存。一旦停用抗生素有时会引起感染，导致复发，所以骨愈合后应尽早取出内固定，骨愈合前内固定松动，应立即取出内固定更换外固定；（4）抗生素治疗，静脉用药2-3周，其后改为口服，疗程6周。（5）发生急性感染要早期诊断、早治疗，不手术仅仅应用抗生素，感染难以控制，甚至会进展为慢性骨髓炎，增加危险性。 慢性骨髓炎的治疗包括： 1、去除坏死组织，闭合室(创)腔，局部确立稳定性软组织闭合； 2、抗生素治疗是辅助治疗，术后全身抗生素静脉滴注，感染控制后要继续进行抗生素内服，总时间为12周； 3、病灶清除，采用伊利扎洛夫骨搬移术治疗，从而彻底治愈慢性难治性骨髓炎。

肘关节在未受到外伤的情况下出现肘关节外侧疼痛在临床上很常见，特别以女性多见。其原因主要是肱骨外上髁炎，因肱骨外上髁是前臂伸肌的止点，而伸肌反复劳损，止点反复被牵拉刺激，导致肱骨外上髁的无菌性炎症。女性多见的原因是干家务较多，比如洗衣服、拧衣服时的旋转动作，往往会诱发或者加重该病。病人就诊时常表示掂不了东西，特别是拧不了衣服，所以外侧疼痛多见于肱骨外上髁炎。既然知道了病因，就要进一步的认识它。首先，早期需注意休息，然后辅助药物，以外用药物为主，比如正骨医院的外洗药、七珠展筋散按揉，甚至可以佩戴支具，肘关节得以充分休息往往可以取得良好的效果。经过保守治疗无效后，反复多次的保守治疗已经没有明显的效果，此时可以考虑小针刀或者开放手术治疗该疾病。

感染性骨不连的诊断，因感染性骨不连病情各种各样，可分为多种类型，有感染已经控制的骨不连，也有感染正存在的骨不连，要细致地听取患者的病史和全部经过，并认真阅读整个病例中的X线检查。如果有可能要争取之前的主治医师提供情况，未确定是否有感染要充分考虑以下检查： 1、单纯X线检查：X线检查表现为骨缺损和无骨缺损两种，还可表现为各种各样的萎缩性骨不连和肥大性骨不连，如果伴有死骨则表现为骨硬化； 2、CT检查：高能CT可把握假关节，以及在单纯X线上不能判断的X线状态都能够进行客观地判断； 3、磁共振检查：由感染的局部能够充分的判断骨髓内的病灶范围和周围炎症，波及瘘孔都能被描绘，病灶范围在骨髓内有扩大的情况。最终切除范围和病灶清除范围，要在术中用肉眼观察来决定，PET-CT也被应用于临床。

慢性骨髓炎的治疗需要多层面的手段，除了抗生素抑制、外科手术清创和重建外，还应考虑到患者的伴随疾病，并进行恰当的处理，如优化糖尿病患者的血糖、戒烟和对于肝肾功能不全的治疗。慢性骨髓炎如不手术难以治愈，抗生素很少能彻底治疗各种原因引起的感染。慢性骨髓炎的根治一般需要彻底的外科手术清创和无效腔处理，联合有效的抗生素治疗，局部手术清创联合抗生素治疗，并辅助营养支持治疗，可减轻患者的痛苦和限制窦道的分泌。治疗方法的选择必须根据患者的具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎治疗过程中需要进行多次手术，因为可能会造成骨头缺损、皮肤缺损。此时往往需要使用显微外科手段干预，如骨瓣移植、骨皮瓣移植。

骨髓炎分为急性、亚急性和慢性骨髓炎，症状根据证型不同而不同，具体如下： 1、急性与血源性骨髓炎居多，其症状表现为典型恶寒、发热、呕吐，呈败血样发作等全身症状。体温可高达39℃-40℃，局部剧烈持续性疼痛、皮肤发热发红，自然病程持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降、形成窦道，病变转为慢性阶段； 2、原发性亚急性骨髓炎起病隐匿，局部症状轻微，多无发热等全身症状，局部轻微疼痛和不适，有时可见软组织轻度肿胀，但无皮温增高和浅静脉扩张。继发性亚急性骨髓炎是急性期经过治疗病情好转，症状减轻但没有痊愈，局部肿胀压痛，若有窦道经久不愈； 3、慢性骨髓炎症状非急性发作，局部症状多而全身症状少，急性期表现为全身疼痛、恶寒、发热，局部红肿、压痛、流脓，相对静止期反复发作时好时坏，多年窦道，如20-40年的窦道要警惕恶变可能。

急性血源性骨髓炎常见于幼儿、少年及青春早期，10岁以下患者占80%，男女患儿之比约4:1，男孩较多，多发生于长骨干骺端，胫骨、肱骨、股骨发病率最高，其次为桡骨及髂骨，最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。临床表现以高热、局部肿胀、剧痛为特征，早期因并发脓毒血症、败血症而危及生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其它组织造成残疾。本病发生与生活条件和卫生状况息息相关，病程可持续3-4周，如果窦道形成脓出，患者高热会消失，全身症状减轻。