侯波

食管支架实际上是植入体内一次性耗材，一般来说脱落以后不应回收使用。 但是在有些经济比较差地区，或者病人经济比较困难的情况，医生也会将脱落的食管支架，再次拖拽到梗阻段以上，有可能还有很好的效果。若拖拽后，效果还是不好，也可以将其拿出体外，经过内镜医生努力，把它又放回食管支架植入器后，再次给病人放置食管支架，这种情况多数发生在经济不发达地区。 现在只要经济能达到允许的情况下，还是建议食管支架不回收使用，脱落以后只要梗阻段还在，还是建议重新放置支架。

胆管支架手术大多数属于微创手术。 胆管支架手术绝大部分都是通过微创来做。微创包括PTCD和ERCP，ERCP是由消化内镜医生来做，PTCD由介入科医生来做，都属于微创手术。微创手术无大小之分，但是有复杂和不复杂之分，老百姓称呼大手术有可能即是复杂手术。 实际上在外科开刀里头来说，胆管支架手术是中型以上手术。原来算是一个大手术，现在水平越来越高，可算是一个中型手术。就介入科医生和消化内镜医生来说，ERCP、PDCD放胆管支架，是一个四级手术，是微创里比较复杂的手术。

ERCP手术是内镜微创手术，而且是四级手术。首先四级手术对技术要求高，其次有一定风险，ERCP风险最大术后并发症即出血、穿孔和术后重症胰腺炎，但是其发生率随着内镜操作水平越来越高，也在逐年降低。现在全世界各大内镜中心统计，在全世界ERCP手术，术后死亡率在2‰以下。术后胰腺炎发生率比较高，有可能达到百分之几，但是重症胰腺炎发病率不高，出血和穿孔并发症发病率也不高。 因为ERCP是四级手术，术后有一定风险，是消化内镜医生培养最困难的一项技术，对手术医生培养周期长，对器械配置要求都比较高。所以中国医师学会对于ERCP人才培训非常重视，颁布了很多标准。其涉及到医院普外科水平、消化科水平、ICU水平和核磁CT水平，所以是综合性比较强的一项手术，这项技术要求非常高。

凡是做食管支架植入肯定都有消化道梗阻情况，护理如下： 1、术前患者基本上不能吃东西，禁食这条肯定都能达到，但是有些患者还能喝进去水，术前最好也不要喝水，能保持食管清洁程度； 2、若是贲门癌食管支架植入，术前食管部位被挡住，既吃不下东西，胃里的食物也不能反流，这种病人术前没什么问题，但是放完支架以后贲门括约肌功能消失，又因被食管支架撑开，这种病人放完支架以后虽然能吃能喝，但是一旦平躺，因无贲门括约肌屏障功能障碍，胃里的食物能反流到食管里，所以造成食管支架植入术后反酸、烧心甚至呕吐症状出现，这种病人术后一定不要吃完东西以后立刻平躺，而且平躺也不要完全躺平，要上半身抬高45度，基本上采取上半身抬高体位，睡觉也建议上半身抬高15度； 3、对于食管中段癌，贲门括约肌功能还在，不一定要求上半身抬高，但是要注意有无术后胸痛和出血情况出现，时刻监测生命体征； 4、对于食管支架植入术后，病人回到病房以后可立刻喝水，但是不要喝凉水，也不要烫水，要喝与体温差不多，甚至高于体温的清水，这种温度有助于食管支架快速膨胀，达到原来直径，比如原来直径1.8cm，放完支架以后因为肿瘤压迫有可能只有1cm宽。喝热水会使之快速膨胀到原来的直径，支架一旦膨胀开，对肿瘤有压迫作用，这样支架比较稳固。

食管支架即治疗食管梗阻的器材。其适应症具体如下： 1、恶性食管梗阻，大部分恶性即食管癌、贲门癌，在这种情况下病人不能手术，或者处于晚期不适合手术病人。可采取食管支架植入，但是手术也有一定风险； 2、若食管癌梗阻位置或者良性食管梗阻位置太高，食管支架放进去，会对病人造成极其强烈的不适感，所以这种病人也不能放置食管支架，梗阻距离门齿18cm以上，才能放置食管支架。

食管支架植入术多个科室都在进行研究，消化内镜科室可以做，介入科也可以做，有些地方的消化科大夫、胸科大夫也可以做，可分为有射线和无射线，具体如下： 1、介入科大夫肯定是在有射线的情况下，有两个标记点来做，比较方便，通过射线来确定梗阻位置高低，食管放置位置恰当不恰当，需要通过射线来鉴别； 2、消化科医生可通过无射线，即无X光机，通过胃镜来定位。通过食管支架位置与梗阻部位位置来计算，最后来放置食管支架，也可以使用鼻胃镜直视下监视食管支架放置。

食管支架脱落以后，好多病人是脱落到梗阻段以下，如果碰到这种情况而且及时发现，需要赶快到医院在内镜下用钩子或者介入科用钩子勾住食管上缘，连拖拽带钩拉，把支架拖到肿瘤或者梗阻段上方，食管支架还可再用。若脱落到胃里，可采取这种办法，将其拖拉到梗阻段以上，食管支架还可用。 原来人民群众生活水平低，花钱花不起，医生想给病人省钱，有些时候把食管重新塞到植入器里头，重新给病人放置。但是若完全脱落到胃里，最后从肛门顺着大便排出去后，此时食管支架肯定不能用，必要时还需重新放置。

ERCP术后常规需留置鼻胆管，若在无并发症情况下，一般是要留置3-4天。 留置时间长短要看术后指标，需通过血尿淀粉酶，病人无发烧，血常规白细胞高不高，还有病人有无出血和穿孔倾向，加以判断。所以一般需要留管4天，但不是每个病人都需要留管4天，留管时间仍需要看病情而定。 术后通过鼻胆管里流出的胆汁的颜色、胆汁量，可以准确判断胆道问题，术后有无并发症、有无出血、有无感染问题等情况。

实际上不存在经鼻逆行胰胆管造影概念。现代手术有ERCP手术，全称叫经十二指肠乳头逆行胆胰管造影，还有一个手术是称为经鼻胆管逆行胰胆管造影。所以经鼻逆行胰胆管造影有可能是无看见胰胆管，只看见经鼻所以说出来这么一个概念。 经鼻逆行胰胆管造影不是全称，因为鼻胆管有可能放在胆道里，经鼻胆管造影以后有可能是胆道造影，胆道显影，胰腺有可能不显影，所以叫经鼻胆管胆道造影。若鼻胆管这根管子放在胰管里，就不叫鼻胆管，应叫鼻胰管。经鼻胆管逆行胆管造影一般都是做完ERCP手术以后，放一个鼻胆管，管子放在胆管里，经鼻子引出来，做完手术以后，要观察胆管里情况，所以通过这根管子打造影剂进去观察胆管情况，此方法叫经鼻胆管逆行胆管造影。若放到胰管里就叫鼻胰管，做造影时就叫经鼻胰管逆行胰管造影。

ERCP实际上是胆胰管逆行造影英文简称，是一系列手术统称。适应症包括胆管结石、阻塞性黄疸引流、胰管结石、慢性胰腺炎胰管狭窄引流，比如化脓性胆管炎需要急诊处理；阻塞性黄疸，黄疸很严重时需要急诊处理。胆源性胰腺炎在发病24小时之内需要急诊处理，实际上24小时是一个黄金治疗时间。若超过24小时，在72小时之内，建议使用ERCP处理胆源性胰腺炎。 超过72小时以后，理论上ERCP对于胆源性胰腺炎病程有影响，效果不太好。但是若石头在十二指肠乳头嵌顿，无论多长时间只要病症不好也需要ERCP进行干预。随着消化内镜技术不断提高，ERCP的适应症还有好多，比方胆囊结石处理，现在主要用于胆管和胰管梗阻和结石引流取石，这是最主要适应症。