余美春

继发性肾小球肾炎是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，除了原发病的表现，还可以出现肾脏损害，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或者不伴肾功能受损，其治疗主要包括针对其原发疾病的治疗以及针对肾脏损伤的治疗。 不同原发病的治疗方法不同，比如狼疮性肾炎，包括免疫抑制治疗和针对相关表现以及并发症的治疗。免疫抑制治疗的强度应根据患者临床表现、血清学检查的结果，以及生长病理类型、组织学的活动度等考虑。目的是控制狼疮性肾炎的活动，阻止肾脏病变进展，最大限度的降低药物治疗的副作用。主要的治疗措施有对症支持治疗、糖皮质激素以及免疫抑制剂的使用，以及合并症的治疗等，最终目的是防止狼疮性肾炎的复发，保护肾功能，尽可能减少并发症，促进患者恢复，早期诊断和适宜的治疗对获得良好的预后十分重要。

腹膜透析是终末期肾衰竭患者主要的肾脏替代治疗方式之一，其具有无需特殊设备、对于血流动力学影响比较小、对于残余肾功能影响比较小、无需抗凝剂等优点，是较多尿毒症患者的选择。对于长期腹膜透析的患者，由于其自身基础疾病的影响，以及存在的贫血、营养不良、心血管疾病等并发症的影响，抵抗力往往比较低，容易合并各种感染性疾病。若腹膜透析的患者出现感冒、发烧的情况，需根据病情的轻重给予不同的处理。如果病情比较轻，可以休息，给予普通的感冒药，进行抗病毒以及退热等对症处理。 通常观察三天左右，如果病情没有好转或者加重，应及时到正规医院的专科就诊。如果起病的时候已经合并高烧，明显畏寒、寒战、腹痛、腹泻，甚至有气促的情况，可能存在肺部感染、腹膜炎以及心衰等。要及时就医诊治，完善相关的检查，明确问题，及时采取有效的治疗措施，防止感染加重，出现败血症、呼吸衰竭、感染性休克以及诱发心衰等，危及患者的生命。

腹膜透析是利用患者自身的腹膜为半透膜，通过向腹腔中注入腹透液，实现血液和腹透液之间的溶质交换，清除血液内的代谢废物，维持电解质及酸碱平衡，同时清除体内过多的液体，急、慢性肾衰竭患者均可以进行腹膜透析的治疗，因为腹膜透析具有以下优势： 1、不需要特殊的设备； 2、对于血流动力学影响比较小； 3、对残余肾功能的影响比较小； 4、不需要体外进行抗凝。 故对于以下人群可以优先考虑腹膜透析：心血管状态不稳定的患者，比如有心肌梗塞、心肌病等，有明显的出血或出血倾向的患者，以及血管条件不佳无法建立动静脉内瘘的患者，以及血透就诊不方便的患者。但如果存在腹膜的广泛粘连，有过腹腔的手术史，腹壁有明显病变，影响置管，比如腹壁有感染，严重的腹膜缺损者，存在胸腹瘘、腹部外科手术等，不宜进行腹膜透析的治疗。

继发性肾小球肾炎是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，除了系统性疾病的原发病表现外，还可以出现肾脏的表现，比如血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或者不伴肾功能受损。常见继发因素有糖尿病、高血压，还有自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等，以及副蛋白血症的肾损害，包括多发性骨髓瘤、淀粉样变性、轻链或者重链沉积病、冷球蛋白血症等。还有感染性疾病，比如乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、流行性出血热病毒、梅毒感染等，还有恶性肿瘤，比如白血病、淋巴瘤以及其它实体肿瘤，均可导致肾小球损伤。 故陆续排除以上疾病就必须完善相关的检查，比如血糖检测、风湿三项、免疫五项、抗核抗体谱、血管炎全套，以及血清免疫固定电泳、血清链、尿本周蛋白、冷球蛋白。还有术前感染性指标，比如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋的检测，以及肿瘤标志物、其它实体肿瘤的相关检测，还有流行性出血热抗体等相关检查。

原发性肾小球肾炎指病变原发于肾脏，病因尚未明确，是主要累及肾小球的一组肾脏疾病，主要临床表现为尿检异常、蛋白尿或者血尿，伴或者不伴水肿、高血压及肾功能不全。故在诊断原发性肾小球肾炎的时候需要排除继发因素，比如系统性疾病，如红斑狼疮、血管炎、糖尿病、乙肝相关性肾炎、多发性骨髓瘤等，导致肾小球损伤及遗传性肾病，比如Alport综合征、薄基底膜肾病等。 需根据病因、临床表现、病理诊断及肾功能的情况制定治疗方案，主要的治疗措施包括一般治疗，比如避免劳累、去除感染、避免肾毒性药物的使用，以及健康的生活方式、合理的饮食，以及针对病因进行治疗，比如使用ACEI、ARB类药物，激素类药物如免疫抑制剂的使用等，根据并发症的情况给予相应的治疗。当疾病进展至终末期的时候，需要肾脏替代治疗，包括肾移植、腹膜透析、血液透析等。

急性肾衰竭是指多种病因引起的肾功能快速下降，而出现的临床综合征，可以发生在既往没有肾脏病的患者，也可以发生在原有慢性肾脏病的基础上，典型的急性肾功能衰竭可分为3期： 1、起始期，该期还未发生明显的肾实质损伤，此阶段急性肾功能衰竭可以预防； 2、维持期，即少尿期，许多患者可出现少尿，每天的尿量小于400ml或者无尿，每天的尿量小于100ml； 3、恢复期，随着少尿期肾功能减退可出现一系列的临床表现及并发症，有消化道反应，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀以及容量负荷过重，可出现急性肺水肿、高血压及心衰，表现为咳嗽、呼吸困难、电解质紊乱，甚至严重代谢性酸中毒以及高钾血症，可以危及生命，严重的患者可出现意识障碍、抽搐、昏迷等尿毒症性脑病的表现。感染是急性肾衰竭最常见且严重的并发症，故需要注意防治。

急性肾功能衰竭是指各种病因引起的肾功能快速下降，而出现的一组临床综合征，其病因包括： 1、肾前性因素：比如失血、腹泻等各种原因引起的血容量减少，导致肾脏灌注不足； 2、肾性因素：包括各种急性或急进性肾小球肾炎，以及肾小管间质、肾血管的病变，导致的急性肾损伤。其中肾小管性最常见的病因是肾缺血或肾毒性物质，包括细菌、病毒等感染，还有化学毒素、药物、血红蛋白以及肌红蛋白等； 3、肾后性因素：急性尿路梗阻从肾盂到尿道均可发生梗阻。若发生急性肾功能衰竭，需完善常规的检查，常规的检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质及血气分析，还有泌尿系的影像学检查，包括B超或者CT。如果怀疑为免疫性疾病导致，还需要完善风湿、免疫方面的检查，包括风湿三项、免疫五项、抗核抗体谱、血管炎全套、抗肾小球基底膜抗体等相关检查。如果疾病不能确诊，可能还需要做肾穿刺活检明确。

尿毒症患者由于自身基础疾病的影响，以及存在贫血、营养不良、心血管疾病等并发症的影响，抵抗力往往比较低，容易合并各种感染性疾病，其各种感染性疾病的发病率明显高于一般人群。腹膜透析患者机体抵抗力比较低，免疫功能障碍，容易合并各种感染。当腹膜透析患者出现尿频、尿急、尿痛，或者腰痛、发热等情况的时候，需要考虑是否已经合并泌尿系感染。 通常这种情况不能按照正常人的尿路感染进行处理，需及时到正规医院就诊，尤其是患者以前存在泌尿系结石、梗阻，或者反复发生过尿路感染的情况。因其泌尿系结构比较复杂，同时又合并肾功能不全，治疗难度比较大，需要及时就诊并完善相关的检查，比如尿常规、尿培养，还有泌尿系的影像学检查，比如B超或CT等，要及时采取有效的治疗，必要的时候解除梗阻。要选择合适的抗生素进行抗感染治疗，防止出现败血症、感染性休克以及诱发心衰等。

透析患者的营养不良发生率比较高，需要注意以下几点： 1、营养物质摄入不足是其中很重要的因素，建议腹膜透析患者摄入较多的优质蛋白，比如鱼肉、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸的动物蛋白，补充机体基础需要量及腹透丢失的蛋白质和氨基酸； 2、低盐饮食，适当的控制水的摄入，水的摄入需根据尿量以及腹透超滤量决定，减少水钠潴留及心衰的发生，尽量避免食用咸菜、泡菜、酱油、腊鱼、腊肉、佐料等； 3、低磷饮食，控制高磷血症，内脏、牛肉干及猪肉干等加工食品，以及豆类、坚果、巧克力等食物中磷的含量比较高，要尽量少食用。对于高磷血症者，可遵医嘱服用磷结合剂进行降磷，减轻其对机体的危害； 4、钾的摄入，对于病程中反复出现低钾血症的患者，需要进食含钾丰富的食物，比如橘子、柚子、香蕉、蘑菇、坚果、巧克力等。但若该患者反复出现高血钾，需要尽量避免这类食物的摄入，防止出现高钾血症，严重危及患者的生命，还要注意适当补充维生素及微量元素。

腹膜透析是终末期肾衰竭主要的替代治疗方式，利用患者自身的腹膜为半透膜，通过向腹腔内注入腹透液，实现血液和腹透液之间的溶质交换，清除血液内的代谢废物，维持机体电解质以及酸碱平衡，同时要清除过多的液体。腹膜透析换液的时候一定要严格的规范操作，注意无菌操作，防止腹膜炎的发生，需要注意： 1、环境的消毒，操作前洗手，要戴口罩； 2、化验前要检查腹透液及管路，查看包装是否破损、腹透液有无渗漏、是否有杂质，还要看是否在有效期以内，浓度是否合适； 3、化验的时候一定要注意无菌操作，还要检查碘伏帽是否过期，而且要有碘伏的浸透，需一次性使用，不能多次重复使用； 4、腹透化验后要检查透出液是否清亮，如果出现腹透液浑浊的情况，高度怀疑腹膜炎，要及时就医； 5、定期更换外接短管，通常半年更换一次。