余月华

急性上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道主要包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两大类。临床中大多数是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、贲门黏膜撕裂、上消化道恶性肿瘤等。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪、血便，也有头晕、乏力、晕厥等不典型症状。因此，急性上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。

急性上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道主要包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两大类。临床中大多数是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、贲门黏膜撕裂、上消化道恶性肿瘤等。临床表现取决于出血量、速度、部位和性质，以及患者的年龄及代偿能力。如幽门以上出血常有呕血和黑便，幽门以下出血仅表现为黑便。出血量在400ml以下者可无临床表现，出血超过500ml可出现头昏、心悸、出汗、晕厥以及多脏器功能衰竭。多数患者亦可出现发热症状。一般根据临床表现、大便潜血检测、急诊内镜检查、胃肠钡餐造影等进行确诊。对于急性上消化道出血，院外需要监测生命体征，保持呼吸道通畅、吸氧，建立静脉通道等；院内需要按输血指征及时输血补液，补充血容量，用药物、三腔两囊管或内镜止血。患者在住院期间应遵医嘱，不要摄入太多的蛋白质类食物，避免引发肝性脑病。日常可通过合理饮食、保持乐观心态等方面进行预防。

急性上消化道出血严重，可发生休克或多脏器衰竭，所以需要有效迅速准确的治疗。目前临床上关于肝病的治疗主要有以下几点共识： 1、如果患者在院外的运送途中，一般处理包括密切观察血压、脉搏、呼吸及神志，保持其呼吸道通畅，防止误吸。给予吸氧，对烦躁不安的肝病患者慎用镇静剂。建立静脉通道，输注生理盐水，葡萄糖盐水等； 2、到达医院后需要对患者进行特殊处理，具体包括按输血指征及时输血补液，补充血容量，用药物、三腔两囊管或内镜止血。手术止血时要慎重，因为术后并发症及病死率比择期手术高。肝硬化出血者补血原则为不使用右旋糖酐类或库存血。补液应适量，速度要放慢，以免诱发肝性脑病和再出血。如在基层医院紧急处理后病情已稳定者，可观察一段时间。如果检查发现还有活动性出血，要积极转院治疗。

急性上消化道出血的临床表现取决于出血量少、速度、部位和性质，还和患者的年龄及代偿能力有关。比如呕血和黑便是上消化道出血急性期的表现，幽门以上的出血常有呕血和黑便，而幽门以下的出血仅表现为黑便。发生急性周围循环衰竭的程度与出血量大小和失血速度快慢有关。出血量在400ml以下者可无临床表现，如超过500ml，会出现头昏、心悸、出汗甚至晕厥，也可引起多脏器功能衰竭。多数患者在24小时内会发热，一般超过38.5℃，持续3-5天，可自行消退，这与血容量减少、贫血、合并感染有关。上消化道出血后大量血液进入肠道，可引起肠源性氮质血症。实验室检查中血尿素升高，可能会导致肾衰竭。一般出血3-4小时后，机体的调节机制使血液被稀释，患者会有贫血的表现。

急性上消化道出血可能突然发生，需要及时准确的诊治。一般根据患者的病史可初步诊断，如有肝炎、黄疸，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血；剧烈呕吐者应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征；特殊的体征如呕血和黑便，失血性周围循环衰竭，氮质血症可辅助诊断。实验室检查，比如大便潜血检测可确定是否为消化道出血，并动态观察治疗效果；急诊内镜检查安全可靠，可提高诊断的正确率；胃肠钡餐造影一般在出血停止，大便潜血阴性后才可以检查。活动性出血的判断标准，反复呕血或黑便稀薄、次数增加，呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，补血无效等情况都可以反映出血仍在继续，需要对症治疗。

反流性食管炎是因为胃内容物反流至食管引起，常发生于饭后，可由以下原因导致： 1、胃食管连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏：其中最重要的结构是食管下端括约肌，当此处压力过低或腹内压力增加时，无法引起括约肌收缩，则可导致反流性食管炎的发生； 2、食管廓清功能的障碍：食管廓清功能的在于减少食物管黏膜浸泡于胃酸中的时限，故而有防止反流性食管炎的作用； 3、食管黏膜抗反流屏障功能的损害：其中食管上皮细胞增生和修复能力的削弱是反流性食管炎产生的重要原因之一； 4、胃、十二指肠功能失常：包括胃排空异常、胃十二指肠反流； 5、裂孔疝：常见的是滑动疝，可有50%以上的患者发生反流性食管炎； 6、妊娠呕吐：因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可引起反流性食管炎，待分娩后即可恢复。呕吐及长期呃逆也可使贲门经常开放，进而发生反流性食管炎； 7、其他：如婴幼儿食管下段括约肌发育不良、贲门部肿瘤也可以引起。

反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状，但也可无任何反流症状，仅可表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。一般情况下，反流性食管炎的症状如下： 1、胸骨后烧灼感或疼痛：为本病的主要症状，多在进食后一小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，服用制酸剂后多可缓解，但过热或过酸饮食可加重症状； 2、反酸：多于餐后平卧及夜间卧床睡觉时发生，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部及口腔，此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛前发生； 3、初期可因食管炎引起继发性食管痉挛，而出现间歇性咽下困难，后期可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难； 4、严重患者可出现食管黏膜糜烂而导致出血，多为慢性少量出血，长期或大量出血均可导致缺铁性贫血的发生。

急性上消化道出血是否严重主要取决于病因、救治是否及时。无论何种病因导致的消化道出血，如果救治及时，根据病因不一样，预后也不一样。有些患者可以治愈，比如消化性溃疡引起的急性上消化道出血，经过药物治疗、止血治疗能够得到治愈，此类患者不影响寿命，能长期生存。有些患者虽然短时间之内能把消化道出血稳定住，但是病因不能去除，会反复出现消化道出血。如果消化道出血治疗不及时，或者没有止住血出现休克，患者随时可能死亡。此类患者情况就比较严重，常见的是食管胃底静脉曲张导致的出血。

针对急性上消化道出血的病因，可采取以下预防措施： 1、在日常生活中养成健康的饮食习惯，注意营养均衡，少油腻，少辛辣，减少消化道疾病的发生； 2、保持乐观的心态，避免长期处于焦虑、紧张的情绪中，降低消化性溃疡发生的几率； 3、从传染、饮食、药物等方面预防肝脏疾病，了解所在工作和生活环境的潜在危险因素，针对风险采取有效的规避手段； 4、随着气温冷热的变化，相应增减衣物； 5、如果患有肝硬化等导致食管静脉曲张的疾病，应该注意不要吃过硬的食物，以免使血管破裂导致出血； 6、发现恶心、头晕、心慌、黑便等出血先兆时，按诊疗规范及时就诊治疗。

急性上消化道出血病因复杂，出血量少时不易发现且并发症严重，为了避免严重后果，患者需要注意以下事项： 1、健康人群注意规律饮食、健康生活，减少可能导致上消化道出血的疾病发生； 2、发生急性上消化道大量出血时要保持冷静，迅速拨打120急诊救治； 3、患者在住院期间应遵医嘱，不要摄入太多的蛋白质类食物，避免引发肝性脑病； 4、急诊状态手术并发症的发生率及死亡率均比择期手术高的多，手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能状态等具体情况做综合分析后才能做出决定； 5、大部分患者在发生急性上消化道出血前可以没有任何自觉症状，需要依靠胃镜、B超等辅助检查手段明确出血部位和原因。