余开峰

镇痛模式依据给药途径，分为静脉镇痛、硬膜外镇痛、皮下镇痛、口服镇痛、多模式镇痛、PCA镇痛。多模式镇痛采用不同麻醉药物和不同镇痛方法，以取得最佳的镇痛效果，同时降低药物副作用。目前的镇痛模式是患者自控，又称PCA镇痛，即术后由麻醉师配好PCA泵并进行连接，患者出现疼痛时，自行操控，镇痛药物可按预先设置剂量进入体内，起到镇痛作用，与传统模式相比起效快、副作用小、缩短疼痛时间。

手术前后必须戒烟，戒烟的益处如下： 1、显著减少术后并发症：吸烟可使皮肤疤痕愈合、器官愈合不良、骨折恢复延迟等术后并发症增加3倍，经研究发现术前6-8周至术后3-12周戒烟，术后并发症可显著降低，且戒烟时间越长，对机体恢复越有利； 2、降低肺部感染几率：全麻会导致呼吸道分泌物增加，术后疼痛，不能咳嗽，痰液可堵塞气道，引起肺不张和肺部感染，术前术后戒烟可降低肺部感染的几率。

人体在清醒状态下贲门括约肌存在张力，可防止胃内容物反流至食管，吞咽反射、呛咳反射存在，通过剧烈咳嗽可将进入食道的少量食物或水排出气道。而麻醉时应用镇静、镇痛、激素类药物可松弛贲门括约肌、吞咽反射、呛咳反射消失，胃内容物反流至咽喉，易出现误吸，误吸死亡率高达50%。误吸可造成完全或不完全性气道梗阻，进而引起缺氧，甚至窒息、死亡；误吸亦可造成肺感染，甚至呼吸衰竭。因此麻醉前应严格禁食6-8个小时，禁水2小时。

全身麻醉采用呼吸道、静脉、肌肉给药，作用机理为药物可逆性抑制中枢神经系统，即药物在体内代谢后排出体外，不会损害中枢神经系统，无后遗症，因此全身麻醉不会导致痴呆。麻醉恢复期因患者代谢率低、排泄功能差、储存于脂肪和肌肉组织内的麻醉药物二次分配，可导致表情淡漠、反应迟钝，随着药物代谢，上述症状可自行恢复。

麻醉后依据手术部位、患者胃肠功能恢复情况，决定进食水时间，如食道、胃肠道、腹部、心脏血管手术，需延长禁食水时间。胃肠功能恢复的标准是肛门排气、排便，如术后允许下床，可通过增加活动，促进胃肠功能恢复。一般情况下术后6-8个小时可进食水，待肛门排气后，少量进水。若无明显不适，可进流食，禁忌辛辣食物，应少食多餐。

麻醉前患者的准备工作包括以下几方面： 1、饮食方面：术前6-8小时禁食、2小时禁水； 2、药物方面：长期服用降压药、降脂药、抗心律失常药的患者，术前清晨可继续用药，但利血平应在术前一周停药，改用其他类型药物，而长期服用抗血小板和抗凝药物患者，应依据自身情况、手术类型，决定是否停药或换药； 3、生活习惯方面：术前1周戒烟、戒酒； 4、卫生方面：术前当晚清洁皮肤、修剪指甲、剃掉胡须、摘除饰物及假牙； 5、其他：需锻炼床上大小便、深呼吸、咳嗽，因术后多需卧床，深呼吸、有效咳嗽可以预防术后肺部感染，有利于康复。

全身麻醉分为诱导期、维持期、恢复期，具体操作过程如下： 1、诱导期：应用镇静、镇痛、肌松药物，患者从清醒状态转为麻醉状态，出现感觉消失、反射消失、骨骼肌松弛，患者通过呼吸机辅助呼吸，此期风险较大，可出现血压剧烈波动、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、呼吸道梗阻、循环抑制、缺氧，甚至窒息； 2、维持期：依据监测指征、手术进程选择麻醉药物，维持麻醉深度、确保患者生命体征平稳； 3、恢复期：手术结束停止给药，随药物代谢分解，浓度降低，患者恢复意识和呼吸，待患者完全苏醒，呼吸功能完全恢复，拔管，观察患者情况。

麻醉医师负责临床麻醉、急危重患者抢救及急慢性疼痛的治疗工作，手术中起着重要作用，可以使患者平稳度过围手术期，主要工作包括： 1、麻醉前访视及制定麻醉方案：术前1天访视患者，了解既往史、现病史、手术史、药物过敏史，了解手术部位、手术操作、手术风险； 2、实施麻醉：麻醉过程中维持麻醉深度、保证患者生命体征平稳，依据麻醉深度监测数据，选择麻醉药物及用药速度和剂量，手术结束，停止用药，使患者平稳苏醒； 3、麻醉后访视：以及时发现麻醉并发症，并积极处理。

麻醉主要起以下作用： 1、消除患者紧张和恐惧心里：患者担忧恶性疾病、手术疼痛、麻醉会影响大脑，易产生紧张和恐惧心理，影响手术； 2、解除疼痛：疼痛可使血压升高、心率加快，冠心病患者易合并心肌缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭；疼痛可导致缺氧和二氧化碳潴留；会导致咳嗽功能减弱，痰液堵塞，易合并肺部感染；患者一旦出现疼痛，则活动减少，易并发下肢静脉血栓、肺栓塞；疼痛可引起血糖升高，不利于伤口愈合；疼痛亦可影响睡眠，易产生焦虑、抑郁； 3、可以抑制术中的应激反应和不良反射； 4、可以为手术提供良好的条件，可使患者安静、肌肉松弛。

麻醉方法包括： 1、全身麻醉：麻醉药物通过呼吸道、静脉、肌肉或直肠进入血液循环，以抑制中枢神经系统为主，表现为神志丧失、痛觉消失、反射消失、骨骼肌松弛。全身麻醉分为静脉麻醉、吸入麻醉、静吸复合麻醉； 2、局部麻醉：将麻醉药物注射到神经丛、神经干、神经末梢周围，以抑制神经传导为主，使局部痛觉消失，属于可逆性抑制，不会导致组织损害。局部麻醉分为表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉； 3、椎管内麻醉：将麻醉药物注射到蛛网膜下腔或硬膜外腔，以抑制神经支配区域的感觉功能为主。椎管内麻醉分为蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉。