何忠良

气胸容易出现复发，原因是年龄较小的患者出现自发性、原发性气胸大部分是由于肺大疱所引起。气胸之后如果肺大疱没有被清除，相当于没有清除漏气的源头，其容易复发。 原发性气胸发生之后，复发率在40%左右，包括少量气胸、中等量气胸、大量气胸。如果是第一次发作的原发性气胸，发现单个肺大疱，其复发率可达到60%左右。如果是第一次发现，CT发现肺大疱是多发性的而且是双侧，其复发率可达到80%左右。因此，如果患者是第一次发作，CT发现存在肺大疱，患者应进行微创手术，因为其复发率较高。

通常气胸引流管放置48-72小时即可拔除，但是每个人情况不同，甚至部分患者胸腔引流管放置很长时间。气胸拔管多可分为两种情况，即引流，不进行手术及穿刺引流或者闭式引流。 拔管一般要根据引流管是否漏气、肺是否复张、患者症状是否恢复决定，并且外科医生需要通过听诊了解患者呼吸音是否好转决定。最重要的是胸腔引流管放入之后，在拔管之前要拍胸片或者复查胸部CT，若肺全部复张即可拔管。一般放置48小时，即两天之后仍持续漏气患者，则应再放置胸腔引流管，而应进行手术治疗。手术之后胸腔引流管如果不漏气，拍摄胸片发现肺复张即可拔管。

气胸存在危险，但是不能一概而论。气胸导致患者的胸膜腔较大，可分为少量、中等量、大量。少量气胸危险不大，部分大量气胸甚至威胁患者生命，具体情况如下： 1、少量气胸危险程度较低，患者无需住院，也不需要进行治疗，一般肺压缩小于20%的患者可以回家休息，气胸可逐渐自行吸收； 2、中等量以上的气胸需要进行处理； 3、大量气胸可导致肺压缩90%，纵隔出现偏位； 4、临床上还有外伤引起的开放性气胸、张力性气胸，可危及生命，需急诊处理。开放性气胸急诊处理是将其变为闭合性气胸，使开放伤口闭合。对于张力性气胸而言，其可形成活瓣，但需要将气排出，急诊时如果没有设备，则需要用针头将气体排出，否则张力性气胸会将肺压扁，并将纵隔推向健侧，病人会出现生命危险。

一般气胸患者吸氧的方法是通过鼻导管吸氧，吸氧有利于气胸吸收，因为氧气的弥散程度比二氧化碳高，所以吸氧可促进胸膜腔的气体吸收。对于未进行手术、少量的气胸，不放置引流管或者穿刺管的患者，应吸氧观察。 气胸患者每天可自行吸收50-70mL，而吸氧之后则会较快，所以一般进行吸氧的保守治疗之后，漏气量较小的患者治疗1-2周即可，尤其是对于需要期末考试、高考的原发性、自发性气胸病人，应用保守吸氧治疗，既不影响其考试，也不会影响其治疗。

气胸持续漏气的原因可能为肺大疱存在破口或者胸膜与肺粘连不牢，如果持续漏气，相当于胸腔的气胸持续存在。另外，如果肺无法复张、持续漏气，第一步要放置胸腔引流管，胸腔穿刺管如果放置超过2-3天，即48-72h之后仍持续漏气，则需要进行微创单孔胸腔镜，通过微创手术切除肺大疱，并将胸膜腔固定。 对于气胸的患者而言手术的效果最为理想，其复发率小于1%-3%。所以，如果气胸发生之后漏气持续存在，患者应抓紧时间进行微创手术。

支气管胸膜瘘需要治疗，支气管胸膜瘘容易造成脓胸，治疗方法如下： 1、保守治疗：控制感染； 2、介入治疗：封堵瘘口； 3、外科治疗：应用带蒂的自体肌瓣或者游离的肌瓣移植，将死腔填塞之后进行MDT的团队治疗，才能彻底治愈。 导致支气管胸膜瘘的原因较多，而处理中最令人担心的是通过手术将肺叶切除，在全肺切除或者胸腔积液之后的胸膜瘘则是严重的并发症。其发生率在肺叶切除中为1%，而全肺切除中是4%。原因包括治疗原因、病人本身的原因，包括病人抵抗力差、感染、肺癌手术之前曾进行过化疗、放疗、做过靶向治疗；手术原因则包括缝的不牢固，或者对血供存在影响，有一部分患者的支气管胸膜瘘是无缘无故发生。

一般全身麻醉、胸腔手术都是大手术，但是大手术中也可分为大、中、小。脓胸包括急性脓胸与慢性脓胸，急性脓胸患者需要进行胸腔引流，主要是进行胸腔镜下的微创胸膜腔里的清创，纤维板剥脱。此手术是小手术，而纤维板剥脱则是中等手术；而慢性脓胸的手术规模较大。脓胸的治疗方法如下： 1、彻底引流，控制感染； 2、处理引起脓胸的原因，比如胸膜支气管瘘；如果是支气管瘘引起的脓胸，若瘘未得到良好的处理，则脓胸难以得到处理； 3、脓胸存在残腔，此残腔无法闭合。若感染控制不当，则瘘也无法得到控制。 所以慢性脓胸手术属于较大的手术，残腔内封闭需要进行组织内填塞，因此手术规模较大。

脓胸是胸膜腔内化脓，而肺脓肿是肺部结脓。具体区别如下： 1、部位不同：一个是胸膜腔，另一个是肺的内部； 2、原因不同：脓胸由于肺部炎症导致，而主要原因则是胸膜瘘、食管瘘产生的脓胸。此外还存在胸壁外伤之后因为胸腔异物产生脓胸，还有少部分患者是血运引起的脓胸；肺脓肿则主要是肺部感染之后所引起，主要原因是肺炎，如肺部感染等。肺部炎症之后引起坏死，坏死则相当于肺内的一个脓腔； 3、治疗方面不同：脓胸需要抗炎加引流，肺部脓疡炎症同样需要消炎、引流。但是脓胸还可由胸膜瘘引起，此时处理胸膜瘘尤为重要。

导致胸痛原因较多，不同原因引起的胸痛可以于不同的科室就诊，具体情况如下： 1、不明原因可于急诊科、心内科就诊； 2、气胸引起的可于呼吸内科、胸外科就诊，其它的胸膜炎、肺炎引起的可于呼吸内科就诊； 3、带状疱疹引起的可于皮肤科就诊； 4、如果是肋间神经痛则可于胸外科就诊，由专科医生通过检查判断，包括CT、心脏超声、心电图等。

导致胸痛的原因较多，气胸是其中一部分的原因，大部分胸痛的患者需要考虑肺、心脏、大血管、胸壁的原因。具体情况如下： 1、肺的原因：除气胸之外，还有胸膜炎、肺炎，支气管炎； 2、心脏原因：如心绞痛、缺血性心肌病； 3、大血管原因：如夹层动脉瘤； 4、胸壁原因：包括肋间神经疼痛、带状疱疹。而带状疱疹出现的疼痛其实也是病毒影响到神经所导致。 所以胸痛要根据不同的病因、不同的病人，不同的情况鉴别诊断。胸痛有轻有重，大部分是肋间神经痛，对于肋间神经痛进行对症处理即可；其它较重的疾病，包括夹层动脉瘤、心绞痛需要急诊处理；气胸需要呼吸科或者胸外科专科医生处理；带状疱疹需要到皮肤科处理；而夹层动脉瘤则需由血管外科处理。