伍卫刚

半月板磨损或者半月板损伤后根据损伤类型、损伤部位以及程度，决定能否自愈以及自愈的可能性。半月板损伤最常用的分度方法是分三度，从核磁共振上看，Ⅰ度出现团片状信号或者点状高信号影；Ⅱ度可能由点状变成线状信号，但没有达到关节面；三度是线性信号一直延伸到关节面。Ⅰ、Ⅱ度损伤通常不需要特殊处理，保守治疗即可；Ⅲ度损伤根据情况判断有无愈合，还要根据损伤部位决定。 人体半月板内侧1/3或者游离缘1/3称为白区，没有血运。滑囊侧或关节囊侧1/3区域有血运，称为红区。白区和红区交界部位则称为红白区域，年轻人的可能血运多一点，老年人的血运少一点。如果损伤发生在外周，即游离缘的1/3，即白区，该部位没有血供，很难愈合；如果损伤发生在关节囊侧的1/3，即红区，可以通过缝合或关节镜下微创手术进行修补，该处有充分血供因此有可能愈合。红白区域中间状态，有一定的血供，通过修补缝合之后，也有一定几率能够愈合。

一般通过核磁共振判断肩袖损伤严重程度，具体如下： 1、Ⅰ度，通常肩袖组织稍有出血、水肿，核磁共振可表现出局部信号增高； 2、Ⅱ度，可能肩袖会呈现纤维化，核磁共振上反映出肌腱变细、萎缩； 3、Ⅲ度，可出现肩袖撕裂，撕裂又分为部分撕裂和全层撕裂。部分撕裂再根据撕裂深度进一步区分，撕裂小于3mm称之为Ⅰ度，3-6mm称之为Ⅱ度。如果为Ⅲ度，通常大于6mm或者超过肌腱全层50%，即一半撕裂程度。全层撕裂又根据长度分为四类，小于1cm为小型撕裂，1-3cm为中型或者中度撕裂，3-5cm属于大型撕裂。对于大于5cm的撕裂，则称之为巨大撕裂。从撕裂数量而言，两根以上韧带肌腱撕裂称之为巨大撕裂。

膝关节韧带断裂是否一定要手术，主要取决于韧带损伤情况、损伤程度、膝关节稳定性。如果是单纯内侧副韧带损伤，没有明显外翻畸形，特别是股骨端侧撕裂，一般考虑手术治疗。如果有胫骨侧韧带损伤、外翻畸形，愈合能力相对比较差，通常建议手术治疗，甚至可能需要进行截骨手术，并调整力线，以利于内侧副韧带愈合。对于单纯前交叉韧带损伤老年患者，通常可采取保守治疗，不一定要进行手术。 年轻、对于运动功能要求较高的患者，前交叉韧带损伤伴有关节不稳定，如果保守治疗后关节不稳定，同时要做高强度运动，可能会继发性损伤半月板或者关节软骨，此时也建议进行手术治疗。对于后交叉韧带损伤，如果存在明显不稳定，比如Ⅱ-Ⅲ损伤度后，抽屉试验阳性或者行走活动能力有影响，则建议进行手术治疗。后交叉韧带损伤，只有Ⅰ-Ⅱ度不稳定损伤，但没有很明显不稳定，可以考虑先进行保守治疗。后外侧角损伤或多处韧带严重损伤，一般建议手术治疗，可能会取得更为满意的效果。

半月板后角撕裂属于临床比较多见的半月板损伤类型，半月板撕裂能否痊愈要根据损伤部位、治疗方式、愈合情况而定。如果半月板后角损伤在红区或者红白相间区，即靠近关节囊区域的1/3或者2/3部位，血供相对会比较好，愈合能力相对比较强。严重损伤可以考虑关节镜下进行修补缝合，通过适当康复功能锻炼可以进行愈合。轻度半月板损伤，比如Ⅰ-Ⅱ度损伤，通常也不需要特殊处理。 若为白区损伤，即游离缘的1/3部位，该处没有血供，通常愈合能力会比较差。如果存在明显严重损伤，建议于关节镜下进行清理。同样对于单纯Ⅰ-Ⅱ度损伤，建议保守治疗，避免剧烈运动，以避免损伤进一步加重。

随着人工关节置换技术、假体设计改进，手术成功率也得到很大提高。目前不同文献、不同机构报道成功率也不一样，但多数都在90%以上，部分文献称成功率为95%-98%。手术早期失败原因主要在于早期感染，发生率在1%-2.5%，远期失败的原因可能包括假体无菌性松动、假体周围骨折、假体感染等。全膝关节置换手术后10-15年假体生存率基本在95%以上，平均生存期在20年左右。 骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病的终末期患者，通常保守治疗无效，可能会采取全膝关节置换手术。全膝关节置换相当于把终末期骨关节、磨损骨和软骨组织都清除，然后套以人工假体，达到活动、改善疼痛、提高功能的目的。

肩周炎和肩袖撕裂区别如下： 1、肩周炎即粘连性肩关节囊炎，通常是上肢主动活动、被动活动都受限。核磁共振上可以看到肩袖肌腱连续完好，但肩关节滑囊组织容易出现水肿、增生，而炎性改变非常明显； 2、肩袖撕裂或肩袖损伤患者上肢主动活动受限，但通常被动活动可以进行。核磁共振上可以明确看到肩袖肌腱损伤连续性中断，特殊情况下肩袖损伤。同时会合并肩关节囊炎、肩袖损伤，也会出现主动活动和被动活动都受限的情况，此时一定要进行核磁共振进行进一步判断。 对于老年肩关节疼痛患者，区分肩周炎和肩袖撕裂非常重要，也非常必要。肩周炎是以前的俗称，目前常之为粘连性肩关节囊炎或者冻结肩，与肩袖撕裂是目前导致肩关节疼痛最常见的原因，非常容易混淆，有时两者甚至会共存，更难区分。

髋关节置换手术后，部分特殊动作即脱位动作需要避免。临床遇到最多的两个脱位动作为前脱位以及后脱位，其根据手术入路也有区别。目前手术最多选择后外侧入路，因此发生后外侧脱位的可能性最多，如果选择前入路，则前脱位的可能性更大。因此，根据手术入路不同患者需避免的坐姿也不一样。 目前多数髋关节置换手术后可能采用后外侧入路，后方脱位是最大的风险。因此一般要求患者避免内旋、内收、过度屈曲髋关节。坐位时保持膝关节低于或等于髋部，且不宜久坐，也不宜坐过低的椅子、沙发，避免交叉腿和踝关节，即避免过度髋关节前弯，伸则不要超过90°。坐时身体向后稍倚靠，腿向前稍伸，且双足适当地分开，保持一定距离；而如果是选择前方入路，前脱位风险相对就比较高。此时则建议避免外旋、外展、后伸髋关节，坐位的时候避免盘腿或翘二郎腿。

半月板缝合手术后存在积液的主要原因有以下几个方面： 1、半月板缝合手术现在多数采用关节镜微创手术，关节镜手术需要在关节腔充盈生理盐水作为工作介质，因此在手术的时候需要将生理盐水灌注到关节腔内，手术后肯定会有部分生理盐水残留在关节腔内，可能是关节镜手术之后存在积液的原因； 2、手术后关节内部组织可能会稍微存在出血，出血也是比较重要积液的原因； 3、少数患者术后可能会出现轻度的滑膜炎症反应，也会产生积液。 通过一段时间的休息，随着组织的修复、愈合，积液都会逐渐被吸收。极少数患者的积液比较多或者出现反复肿胀，这时候需要进一步明确原因，如有无感染，有无慢性滑膜炎症的产生。患者需要到医院进一步就诊、检查治疗，可能需要抽取积液，并根据相应原因进行治疗。

对于单纯前交叉韧带断裂，可采用关节镜下微创重建方案，因此早期建议术后0-4周可能在支具保护下使膝关节伸直位，开始的时候是部分负重扶拐行走，活动角度也是从0°逐渐屈、伸膝关节，增加到90°，特别是1个月内不要超过90°。 活动也是先从被动训练逐渐到主动训练肌力，包括股四头肌的伸直腿锻炼还有比较重要的踝泵训练，可收缩小腿肌肉、促进静脉回流，有利于避免深静脉血栓的发生，也有利于肿胀消退。 而在0-4周之后开始部分负重，逐渐过渡到完全负重，以及逐渐增加屈膝关节活动度，股四头肌肌力锻炼再进一步增加。 在7-16周之后开始完全负重，可以脱拐、独立行走，进一步增加肌力训练，然后再开始逐渐考虑由慢走到逐渐快走，逐渐恢复体育训练。 膝关节韧带断裂术后康复训练方案对于每个患者并不一样，根据每个人韧带断裂情况，到底是前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带还是后外侧角韧带断裂，还是韧带都断裂，决定手术方案的不同，术后康复方案也就不同。此外还要看有没有伴有骨折系列问题，可能比较复杂。综上所述，术后康复训练要根据每个患者损伤情况、手术修复情况、个体化方案，进行逐步的术后康复训练。

出现耸肩动作的患者，可以利用健侧手帮忙，被动活动患肢，达到上举肩关节，而不是耸肩动作。随着肩袖组织愈合，功能得到恢复，可从被动活动肩关节逐渐过渡到主动地活动肩关节，耸肩动作可以逐渐消失。同时患者还可以在卧位时上举肩关节，因为卧位时活动肩关节、上举肩关节，对肩袖组织功能要求相对比较低，在修补肩袖后早期时，虽然肩袖功能不够强大，但也可以达到上举肩关节，避免耸肩动作的目的。 耸肩动作其实是肩袖损伤术后患者康复锻炼特别容易出现的动作，耸肩动作是肩袖，特别是冈上肌腱功能不全或者手术后没有完全恢复者，做上举、抬手动作时，三角肌用力收缩，但冈上肌不能发挥足够下压肱骨头功能，患者肩关节出现上移，不能旋转的动作。