付开珍

儿童不可小视的骨折肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，占儿童肘部骨折的50%-60%。好发年龄为5-12岁，男孩比女孩多一倍，左侧比右侧多见。肱骨髁上骨折引起血管、神经损伤的潜在并发症发生率很高，而且很重，要引起高度重视。X片可见骨折移位、成角、骨皮质缺损等，侧位片上可见脂肪垫移位，某些移位不明显的髁上骨折为明确诊断，可加斜位片或肘关节三维CT。 肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故，常因间接暴力所致，从肱骨的解剖结构上看，肱骨髁上指的是肱骨下端内外两髁向上2cm的位置。这一位置也是松质骨与坚质骨的交界处，由于儿童好奇心重，模仿欲望强，危险意识差，极易摔伤、跌伤，在10岁以下的儿童肱骨髁上这一位置前后扁薄、内外宽，呈鱼尾状，这一结构特征是此处易发生骨折的原因之一。 此外，肱骨下端向前倾有个偏离肱骨干长轴25-40度的前倾角，暴力发生时也易因前倾角的存在发生骨折。建议小儿肱骨髁上骨折按急诊处理，及早就医并应争取达到解剖复位。

胫骨是连接股骨下方、支撑体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼并承担1/6的承重。胫腓骨骨折因年龄及暴力性质不同而有不同类型，一般根据骨折的部位、有无伴发骨折对小儿胫腓骨骨折分为四种类型： 1、Ⅰ型为胫骨近端干骺端骨折，有移位的胫骨近端干骺端骨折，因其位于胫后动脉的近端，容易造成血管损伤，应引起重视。没有移位的骨折无论是否合并腓骨近端骨折，均有可能产生膝关节外翻畸形，而且这种外翻畸形无法预防； 2、Ⅱ型为胫骨远端干骺端骨折，因为伤及骨骺及骺板，这一部位可因轻微骨折、韧带和其它损伤产生软骨撕脱性损伤，从而引起周围性骺板早闭，进而出现成角畸形，还可出现踝关节内外翻畸形； 3、Ⅲ型为胫骨干、腓骨干或胫腓骨骨干骨折； 4、Ⅳ型为胫骨特殊骨折，包括病理性骨折和应力性骨折等。

膝关节术后的护理指导如下： 1、术后6小时麻醉作用消失后即可开始进行绷腿，方法是伸直腿，大腿肌肉绷紧坚持5-10秒、放松,连续做3-5次，尽量每小时多做几次； 2、术后第1-3天患者关节出血肿胀，此时主要指导患者在床上进行功能锻炼，术后第一天进行股四头肌等长收缩其膝关节、踝关节屈伸活动，术后第2-3天指导患者增加练习使腿抬高，术后3-7天床旁站立行走。患者在助行器和助行车的辅助下从床旁站立开始，逐渐过渡到床旁、病房行走，可进行卧床直腿抬高练习，有10秒左右的滞留时间。若伤口愈合良好无并发症，一般术后14天拆线，术后7-14天巩固膝关节屈伸功能练习，并练习步态，但注意活动量要小、并根据患者的耐受程度进行调整，术后14天至3个月，此时可以出院。 出院时一般要求膝关节屈曲达到100°以上，该阶段主要是进一步巩固已获得的功能，根据患者恢复情况安排好随访，了解患者功能恢复情况并做好下一阶段的康复计划。术后3个月内是康复训练的黄金期，一定要继续多加锻炼，并且记住三多一少，多抬腿、多压腿、多弯腿、少走路，尤其是术后1个月不要走路过多。3个月后患者病情基本平稳，关节功能稳定，可正常生活，其术后在1个月、3个月、6个月、1年到主刀医生处随访。 人工膝关节置换术目前已成为治疗各种疾病导致膝关节毁损病变的重要手段。但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。人工膝关节置换术后的康复治疗已经成为手术不可缺少的一部分，通过术后护理达到预防卧床的并发症，如深静脉血栓、压疮、肺部感染、尿路感染等；改善和恢复膝关节的活动范围，减轻膝部疼痛；通过步行训练，尽快恢复患者独立的日常生活动能力，提高生活质量。

膝关节置换以后恢复需要一定时间。一般术后第一天做床上运动肌肉锻炼，术后第二天下地进行站立行走锻炼。一般病人是在拐杖或者助步器的保护下可以下地先站一站，如果没有头昏或者其它的不舒服，可以走动。一般上卫生间或者在病房里来回走动5分钟、10分钟都没问题。目前也有快速康复、多模式镇痛、无痛病房理念。在快速康复的情况下，一般局部镇痛做的较好，病人没有明显疼痛，在术后6小时病人就可下地站甚至下地短距离行走，多数病人一般早期需要拐杖和助步器帮助行走，帮助稳定防摔倒。如果早期不扶拐或者不辅助助步器，有的病人会行走不稳当、会摔跤，所以一般不建议直接独自走路。 随着体力恢复和肌肉力量恢复，一般多数病人在2-3周以后或者1个月左右，走路距离和时间就可逐渐延长。部分病人如果肌力恢复较好，1个月以后就可以脱离拐杖，或者用手杖过渡一段时间就可以自己行走。完全恢复到正常活动量或者走路距离，多数人需要2-3个月左右的恢复时间，即通过2-3个月恢复肌肉力量的锻炼功能的、康复，病人逐渐走的越来越稳，在2-3个月以后可以达到基本正常的状态行走。

前膝关节置换手术作为一种有效解决重度膝骨关节炎的方法，越来越为大家所接受，但是并不是所有人都适合接受此手术，不建议做膝关节置换手术的具体如下： 1、膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病变，如帕金森综合征等导致肌无力； 2、膝关节周围和全身存在活动性感染，如急性和慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性疾病等； 3、膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状； 4、膝关节周围软组织缺损，局部皮肤条件差； 5、全身情况不允许，不能耐受手术，如严重糖尿病、严重心脏病、严重肝肾功能不全等。 6、相对禁忌症包括严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性和骨性融合。 全膝关节置换手术主要用于严重的膝关节疼痛、不稳、畸形，正常生活、活动严重障碍，经过非手术治疗无效或者效果不显著者，膝部各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、少数创伤性关节炎、胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎，已经得到控制的骨结核、严重原发性和继发性骨软骨坏死性疾病。

膝关节置换手术是改善生活质量的手术，也是成熟的手术。膝关节置换手术的优点是显著减轻疼痛甚至完全消失，使关节屈伸活动基本恢复或接近正常，能很快恢复正常的生活、工作，明显提高病人的生活质量。缺点是手术存在创伤，假体毕竟不是原装，会产生一定经济费用，同时还会出现并发症，如感染、松动、血栓、假体磨损，假体使用寿命有限，术后包括对跑步、爬山有影响。手术后过10-15年，骨和人工关节之间会有松动，需要更换，比例大约在5%-10%左右。 人工关节感染的治疗较困难，常引起胫骨和股骨的骨髓炎，有0.2%-2%左右感染的患者需要延长治疗时间，治疗十分困难，甚至不得不将人工假体拔除，待感染控制以后进行人工关节的再置换，即关节翻修手术，再置换关节的感染率也高于第一次手术。人工关节磨损以及人工关节的松动即术后产生疼痛、手术失败的常见原因，但关节置换整体效果较好。

根据婴儿足外翻类型及临床表现进行治疗，具体如下： 1、有些可通过手法矫正，如婴儿的外翻仰伸足，有些需要手术，如伴随走路疼痛的严重扁平足，以足部矫正手法，通过牵伸、按摩，其诱发方式对由于不同机制形成的足外翻有针对性的选择康复矫正手法；对于痉挛的足外侧肌群轻柔摩擦肌腱按压和松解，足内侧松弛的肌肉，多击打重压和刺激，增强其肌张力和收缩力。应适当牵拉足外侧挛缩的软组织，由弱到强，逐级加力，缓慢施行，托住患儿踝关节的后部，刺激其足内侧缘，诱发足主动内翻及背屈的动作；患儿扶走时前左掌负重，白天按摩推拉点下肢内侧肌肉，并将足下垂、内收、内翻、内旋，每天2次每次30-40下； 2、穿戴足部辅具，临床上对早期轻度无明显临床疼痛症状的患儿，一般都采用保守治疗，通过垫足跟垫和穿戴足部辅具矫正足部畸形及提高患儿步行能力。踝足矫形器的佩穿有助于将踝足维持在正确的位置，提高患足功能预防矫正畸形，佩戴踝足矫治器需注意必须经过专业人员取模制作，佩穿之前需经X片排除患足骨骼、关节等病变，尽量长时间配穿，尤其患足在负重时必须佩穿，做好足部及矫形器具的康复护理；石膏矫形主要适用于3个月到1岁，石膏要每2-3个月更换一次。 3、手术治疗，适用于手法无法矫正者，合并骨关节畸形等，手术方式，因病情而异。 家长如发现小儿足外翻，首先应到正规医院就诊，请专科医生做出专业评估指导确定治疗方法。

足外翻是指后足外翻，即足弓轴向外偏斜，其是足部常见畸形之一。通常把足分成前足、中足和后足，后足主要是指后跟部。足外翻即跟骨外翻，足外翻是因为脚部肌肉牵拉不平衡、发育异常导致，可同时伴有扁平足和舟骨塌陷。部分宝宝足外翻是有一定遗传倾向，家中有足外翻的家长，宝宝患足外翻的几率要高于正常家庭。 除遗传因素，足外翻与宝宝足部肌肉、骨骼发育状况有关。如果足部外翻活动的肌肉力量过强，或者足部内翻活动的肌肉力量过弱，即足部内外翻力量不均衡，会导致足外翻。此外，如果宝宝有中枢神经系统障碍，呈现肌张力异常，导致足踝关节稳定性差，影响宝宝下肢站立和行走功能，有足外翻的宝宝行走时易疲劳、不喜欢自己走路、易摔倒，导致不正常姿势，影响膝关节的正常发育，造成X型腿等。

足外翻患者人体重心向足内侧偏移，足内侧缘承重，足外侧缘脚面向上翻起，前方伴有跟骨移位和扁平足。临床上观察孩子的足外翻主要由于下肢肌张力异常、肌肉软弱无力、足部关节稳定性差，不能保持脚面正常的承重姿势。长时间足外翻姿势又会加剧骨关节的畸形，严重影响孩子发育，如何阻断这种恶性循环是治疗足外翻的关键，要早发现、早诊断、早治疗。可以根据症状、体征和检查判断具体如下： 1、根据症状体征表现识别，足部畸形，不穿鞋袜时从外观上不难发现，足外翻有明显的外部特征，最明显的特征是在站立和步行时，以内侧足负重或者着力，着力点与地面贴合，内侧足弓下陷，一般无间隙，表现为足向外侧偏斜，在站立时脚后跟往往会往内倾斜超过4°左右，宝宝足跟轴向外偏斜负重时明显，小腿中点、跟腱中心、跟骨中心三点连线成形； 2、根据临床检查确诊，X线检查是诊断足外翻的必备方法，主要是拍摄站立负重位X片。此外，如果条件允许，可通过步态分析器进行足部压力测试，对判断足外翻更有指导意义，如果发现足外翻，建议及早就医。

宝宝足外翻不能自愈，发现宝宝足外翻一定要早期干预治疗，而不是长大就好了，及时规范治疗很有必要，否则长大很难治疗，会产生一系列并发症。如果没有存在相关的器质性疾病，比如骨性畸形、肌腱挛缩等，预后较好，大部分可以采用矫正方法。由于孩子的自控能较差，极易受外界影响，会改变自身原有的正确走路习惯。如果不早期进行矫正和指导，孩子很有可能会以为这样是正确的，从此越来越严重。 如果发现宝宝足外翻，需要尽早矫正，越早矫正越好，因为外翻随着负重增加会越来越严重，早期足外翻一般常用矫形鞋配合外翻矫形鞋垫、手法按摩等进行治疗。足外翻影响宝宝走路，作为父母日常生活中一定要多观察宝宝的足部情况，通过足部发育及站姿、走路姿势，及时发现孩子是否存在足外翻。家长如发现宝宝有足外翻的异常姿势，要及早带宝宝到医院进行评估和治疗。