于秀军

急性脑血栓发病1年以内，通常都属于恢复期。恢复期是脑血栓患者最重要的时期，在此期间多数患者通过治疗，都可以使症状改善较快、效果较好。恢复期最主要的是科学用药，辅以功能训练、饮食调节等综合性治疗。恢复期治疗的目的主要是改善头晕、头疼、肢体麻木无力、言语不利等症状，并且减少脑血栓复发。患者需要坚持用药，才能对脑血栓的诱因，即动脉粥样硬化斑块形成、血液粘稠度增高等基础病变进行有效防治，防止脑动脉粥样硬化继续形成以及血栓再次形成，为脑组织创造一个良好的内环境，使其控制的运动、语言等神经系统功能得到改善。

脑血栓急性期特异性治疗包括改善脑血循环，主要为静脉溶栓、动脉溶栓、取栓等血管内治疗，还有抗血小板治疗、抗凝治疗、降低纤维蛋白原的治疗、扩容治疗以及使用他汀类、神经保护类药物治疗，静脉溶栓是目前最主要的恢复血流的措施。脑血栓急性期治疗主要应用溶栓药物有rt-PA(重组人组织型纤溶酶原激活物)和尿激酶，其中rt-PA(重组人组织型纤溶酶原激活物)要求在4.5小时以内应用，尿激酶要求在6小时以内应用，但应严格按照适应证、禁忌证和相对禁忌证筛选应用。对于发病时间不明确，如睡醒后发现卒中症状及被他人发现的昏迷患者、超过溶栓时间窗的患者，应尽快启动血管内取栓治疗。对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证，且没有禁忌证的患者，应该在发病后尽早给予口服阿司匹林和他汀类药物治疗。抗血小板治疗应该在溶栓后24小时开始使用，不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等其它抗血小板药物治疗。

轻微脑血栓因其非致残性的特点，比较容易被公众和医生忽视，但轻微脑血栓的患者却是卒中复发的高危人群。缺血性卒中的90天复发风险平均为4%左右，而轻型脑卒的90天复发风险为18%，轻微脑血栓比脑血栓的复发几率高4倍以上。脑血栓属于发病率高、致残率高且复发几率比较高的疾病，如果不积极控制各种危险因素，复发的可能性较大。为降低脑血栓的复发概率，患者脑血栓后，应尽早开启二级预防，如控制血压、血糖，使用抗血小板、抗凝药物和他汀类药物治疗，同时合理饮食、保持心理平衡，戒烟、限酒，并进行适当体育锻炼。

脑血栓危险期时限的长短，通常与患者梗死面积大小、梗死部位及严重程度等有关，具体如下：1、轻度脑血栓：危险期一般是指发病以后的2周以内；2、腔隙性脑梗死：危险期一般是1周之内；3、严重脑血栓：对于某些症状比较重的梗死患者，危险期一般在1个月以内；4、其它情况：如果梗死的面积较大或部位较为重要，例如大脑中动脉范围的大面积梗死，以及脑干梗死、小脑的大面积梗死等，此类患者通常症状较重，并存在意识不清，伴有脑疝、心肌梗死、肺炎等其它严重并发症。此类患者的危险期就会相对延长，甚至可以达到1个月甚至1个月以上，尤其是发病后的3-5天，患者病情还有可能进一步进展、加重，属于最危险的时期。

蛛网膜下腔出血为神经内外科的危重症疾病，蛛网膜下腔出血后的病程和预后，取决于患者的病因、病情、血压、年龄以及神经系统的体征，具体分析如下：1、动脉瘤破裂出血：由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，预后效果最差；2、血管畸形出血：由血管畸形所致的蛛网膜下腔出血，患者比较容易恢复，因此预后效果相对较好；3、原因不明出血：如果因为原因不明引起的蛛网膜下腔出血，患者预后最好，复发几率最少；4、其他原因出血：年老体弱者、意识障碍呈进行性加重、血压增高、颅内压增高或有较重的偏瘫、失语等患者，预后效果比较差。蛛网膜下腔出血有10%的患者，在接受治疗前已经死亡，30天内的病死率大约是25%或更高，患者再次出血的病死率是50%，2周内再次出血的病死率是20%-25%，6个月以后的复发率降低到2%-6%。影响预后最重要的因素为发病后的时间间隔和意识水平，所以患者死亡和并发症在发病以后的2周以内是最高，6个月以后逐渐减少。

脑血栓指各种原因导致的脑血管堵塞，造成相应供血区域脑组织坏死，进而造成神经功能损伤。急性脑血栓原因较多，主要包括血管因素、心脏因素、血液因素及血流动力学因素，常见因素如下：1、血管因素：主要原因为动脉硬化、血管炎等造成血管内膜增厚，使管腔逐渐狭窄，毛细血管处缺血加重形成阻塞，导致脑梗死；2、心脏因素：心房纤颤、瓣膜病、心内膜炎、卵圆孔未闭等原因；3、血液因素：主要是各种原因导致的血液黏滞程度增高，有形成分增加包括血脂、红细胞、白细胞、血小板及纤维蛋白原增多等，导致血管内杂质增多，形成血栓出现脑梗死；4、血流动力学因素：心功能不全、低血压和贫血等造成血管内供血不足、流速减低进一步加重，造成脑栓塞。

怀疑患者出现蛛网膜下腔出血，常见以下治疗措施：1、及时送诊治疗：如果患者突然出现剧烈头痛、呕吐，可以怀疑有蛛网膜下腔出血的可能性，此时应该及时送医院就诊；2、保持头高侧卧位：送诊过程中，尽量使患者保持头位于高侧，呈侧卧位，避免舌根后坠，阻碍通气；3、清理口中异物：及时清理患者口中呕吐物，避免误吸；4、就近就医：尽量避免长途转运，就近寻找条件比较适合的医疗单位治疗，转运患者时，需要有医务人员随时观察病情变化；5、药物治疗：如果有条件，转运以前应该给予脱水和降压治疗，必要时可以给予镇静、止痛药物；6、避免震动：使患者保持绝对卧位休息，运送过程中尽量避免震动；7、观察血压：需要随时关注患者血压变化，保持患者情绪稳定，避免烦躁、过度紧张，必要时可以应用镇痛剂和镇静剂；8、其他治疗：确诊蛛网膜下腔出血后，应该尽早行血管造影、CT血管成像，一旦证实颅内动脉瘤破裂，应该尽快实施开颅夹闭手术，或者血管内介入栓赛治疗。蛛网膜下腔治疗的主要目的为治疗出血、防治再出血、血管痉挛，以及防止脑积水等并发症，从而降低死亡率和致残率。

凡是能够引起脑出血的病因，均可能引起蛛网膜下腔的出血，常见于以下几方面原因：1、颅内动脉瘤：占患者的50%-85%，动脉瘤好发于脑底动脉环大动脉分支的位置，脑底动脉环的前半部分动脉瘤比较多见；2、脑血管畸形：主要为动静脉畸形，多见于青少年，约占2%左右。动静脉畸形多位于大脑半球，大脑中动脉的分布区域比较多见；3、颅底异常血管网：也被称为Moyamoya病，约占所有患者的1%；4、其它疾病：例如夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成等，结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍以及抗凝治疗的并发症都可能导致蛛网膜下腔出血；5、其它不明原因：主要包括常见原发性的中脑周围出血。

蛛网膜下腔出血常见以下并发症：1、再出血：为蛛网膜下腔出血急性严重的并发症，病死率在50%左右。出血以后24小时内再出血的危险性较大，发病1个月内再出血的风险都比较高，2周内再出血的风险为20%-30%，1个月内为30%。再出血的原因多为动脉瘤破裂，入院时昏迷、高龄、女性或者收缩压＞170mmHg的患者发生再出血的风险较大；2、脑血管痉挛：为患者死亡和致残的重要原因，大约20%-30%的蛛网膜下腔出血患者会出现脑血管痉挛，可以引起迟发性缺血损伤，继发脑梗死。早发性血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或者数小时缓解，迟发性的脑血管痉挛可以始发于出血后的3-5天，一般5-14天为高峰期，2-4周以后可逐渐减少；3、脑积水：大约15%-20%的蛛网膜下腔出血，患者会出现急性梗阻性脑积水，急性梗阻性脑积水一般在1周内发生，属于阻塞性脑积水，大部分会随着出血被吸收而好转。迟发性的脑积水多发生在蛛网膜下腔出血后2-3周，头CT和核磁上会表现为脑室扩大；4、其它并发症：5%-10%的患者会发生抽搐，且有2/3发生在1个月之内，其他患者可能发生在1年内，5%-30%的患者会发生低钠血症，甚至出现脑心综合征以及急性肺功能障碍。

脑动脉粥样硬化属于慢性进行性疾病，如果明确诊断，需要尽快启动治疗，通常单纯脑动脉粥样硬化不会危及生命。患者需要长久改善身体内部的环境，逐渐进行治疗，通过合理改变饮食、加强体育锻炼、规范用药，辅以手术治疗等综合治疗，大部分患者可以明显减缓病情进展，从而缓解症状，避免严重的并发症为最重要目的。脑动脉粥样硬化为引起中风最主要的危险因素，可能会造成动脉血管内膜的增厚。如果控制效果不佳，可以使血管的管腔逐步狭窄、闭塞，甚至出现血栓，进而造成局部的脑组织由于缺血、坏死而引起脑卒中，需要注意严重的脑卒中可能会危及患者的生命。