严洪海

很多病人就诊时主诉早上刷牙时有出血，这种情况要从病史看，如果是单纯刷牙出血，刷完牙后出血停止，见于慢性牙龈炎。如果刷牙以后出血，平时也有出血，需要做全身检查，如凝血功能检查，可能会出现凝血异常，需要进行治疗。 如果慢性牙龈炎病人在吃抗凝药，刷牙以后会长时间出血才止血。现在比较多的是40-50岁以上的高血压病人吃地平类药物，地平类药物会引起慢性牙龈增生、慢性牙龈炎，病人口腔卫生稍差，每次刷牙都可能出血。如果是单纯牙龈炎，在诊室里可以处理，进行牙周洁治，牙周洁治后祛除牙菌斑、牙结石，出血就会得到改善。

拔牙后多久种牙，要根据病人具体情况具体分析。如果病人牙拔完以后有很高的美学要求，不立即修复可能不适应，需要即刻种植。如果局部有炎症无法种植，考虑炎症控制以后早期种植。但是一般要求是拔牙以后3-4月骨头炎症完全消除，完全愈合以后再做种植牙。 总的来说，各种种植方式只要掌握好适应证，在不同时期种牙都能取得良好效果，没有哪个时间种牙最好。

患者在种植牙过程中通常不会引起疼痛，只要医生麻醉剂量足量、麻醉位置准确，通常不会有明显疼痛感。种植牙通常需要把牙龈先翻开，让骨头很好的暴露，再用相应工具在骨头上面钻孔，逐级备洞，把种植牙拧到骨头里。种植牙时间通常十多分钟，种植以后部分露出牙龈，部分埋在牙龈下面，3-4个月以后再重新翻开牙龈做牙冠。 种牙过程中通常不会发生疼痛，种后第一天病人有胀胀的疼痛。因为种下去的牙跟骨头备洞有差别，如4mm的种植体，备洞只有3.8mm的孔径，拧下去时对骨头有一定挤压，胀痛通常在一天以后会消失。所以为了让病人感觉舒适，种完牙会让病人吃一天止痛片。

一般拔牙后不会出现发烧，出现发烧有两种情况，一种是牙齿比较复杂，医生花费较长时间拔除牙齿，可能对周围组织损伤比较多，病人在拔完牙的6-8小时后慢慢出现低温现象，比如体温在37-38℃之间。 另一种是牙齿根尖部有急性炎症，可能在拔除过程中各种炎性因子沿着血道扩散，可能会出现发烧，通常发烧1天左右，第二天体温就会回归正常。如果第2-3天持续发烧，发烧程度超过38℃以上，就要到医院查明原因，做血常规检查，如果血常规明显异常，就需要进行适当的抗炎治疗。

颌面部撕裂伤常见原因有高空坠落、车祸、打架、碰撞等，颌面部血管丰富、营养好，因此和身体其它部位不同，可以适当延长时间清创缝合，其它部位通常要尽早缝合，可以在24-48小时以内进行清创缝合。 在处理颌面部撕裂伤是坠落、碰撞引起时，注意预防破伤风，病人在局部冲洗清创缝合的同时，要注射破伤风疫苗或者破伤风抗体，清创缝合以后给予适当的抗炎治疗，使伤口愈合比其它地方好。有些病人担心脸上留疤，不是瘢痕体质的病人，一般会比其它地方恢复得好。

颞下颌关节脱位基本上是两种情况，一种情况是颞下颌关节的关节囊很松，大张口就会脱位；另一个情况是暴力冲击造成关节后脱位或者前脱位。颞下颌关节脱位主要和骨折鉴别诊断，包括髁突骨折和下颌骨体部骨折，骨折病人也会出现张口受限，同时下颌运动障碍。 首先看有没有受到外伤，病史很重要，颞下颌关节脱位病人一般是大张口以后脱位，比如打个哈欠就脱位了。骨折一般是有外力打击才会出现。其次，通过X光片就可以看到关节脱位患者的关节头在关节囊外面，骨折可以看到骨折线。

通常情况下不提倡左右两颗智齿一起拔，特别是下颌智齿左右两边一起拔。因为下颌智齿拔除的时候往往会麻醉舌头，整个下唇被麻药阻断以后，下唇感觉很差，两个小时内会出现流口水等表现，会有非常不舒适的体验。 如果在术前能够判定同侧两个智齿在短时间内能够拔除，可以考虑同侧一起拔除。但是如果两个牙齿比较复杂，还是建议分开拔，因为一个牙齿拔完以后创口无法加压止血，拔第二个牙的时候如果时间长，创口不停流血，操作视野不好，对病人损伤大。

智齿牙龈出血的处理主要有以下几方面： 1、智齿在顶破牙龈时周围可能会出现一点炎症，这种情况往往不用紧张，2-3天后出血会消除； 2、大部分智齿牙冠能够看到，这种牙龈出血多是冠周炎，建议进行局部冲洗清理，再加上口服抗生素，把炎症控制住，出血就会减少； 3、智齿牙龈出血可能是全身疾病引起，比如血小板减少、凝血功能障碍甚至白血病等。一旦发生上述情况，应该及时找医生排除各种可能并给予治疗。

智齿刚长一点可以拔。智齿刚长一点指牙齿未完全顶破牙龈，实际上此时牙齿已经完全发育完成。牙长出来时顶破牙龈，与对颌牙咬住，牙齿就会停止生长，但是智齿不会长到跟对颌牙咬住，因为智齿长出来的方向与邻牙方向不一样，会受到各种阻力停滞在某个位置，所以智齿又叫阻生牙。 以前检查手段比较落后，智齿建议露出来，医生看得见才能拔，现在有各种检查手段，如果已经可以判定智齿位置不好，不能正常萌出，应该尽早拔除，不要等到牙根完全发育完整以后再拔，这种智齿阻力很大，需要花较长时间把牙根拔除。

牙齿不整齐可以单独存在，如单纯性牙列拥挤，也有可以伴有其它错(牙合)畸形，如反(牙合)、锁(牙合)等。牙列拥挤如果是牙量和骨量匹配不协调，通过扩弓治疗牵引磨牙增加骨量，能使牙列排齐；还可以通过减少牙，每一侧都拔掉一个牙，留出间隙使牙列排齐。 小孩在替牙期时，如果牙齿轻度拥挤，可以暂时不干预，等到替牙完成以后看拥挤情况进行适当干预，通常不要过度治疗，尽可能进行功能性调整。如果出现其它错(牙合)畸形，如反(牙合)、锁(牙合)，在排牙过程中一定要矫正锁(牙合)、错(牙合)。