孙庆利

脑白质改变的分级有很多种，常用的可以分为皮质下脑白质病变和脑室旁脑白质病变的分级。针对于皮质下脑白质病变的分级， 0级是没有病灶，1级是点状异常高信号。如果是2级则是斑点状异常信号，有部分病灶可以融合或单个病灶＞3mm。3级是最严重的病变，可以成为大片的融合病灶。针对脑室旁的病灶，也有相应分级，0级是没有病灶，1级在脑室前角和后角，即额角和枕角出现薄薄的帽状异常信号。2级也在前角，脑室前角和后角出现新月形异常信号。3级比较重，病灶延伸到脑部深部白质形成融合病灶。

脑白质脱髓鞘改变和脑萎缩有一定区别。脑白质脱髓鞘是一种常见的慢性缺血灶，可以长时间存在，尤其见于老年人，由于动脉硬化危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂造成慢性缺血灶，但是长期慢性脑白质脱髓鞘可以造成脑萎缩。而脑萎缩其实也是影像学诊断，可以不伴有脑白质病变，主要是脑容积下降，在老年人中比较常见，有些人是生理性脑萎缩，不伴有临床症状，而有人是病理性，常见的老年痴呆，是颞叶海马部萎缩。当然还有神经变性病，可以出现不同的脑萎缩，脑白质病变主要是一种慢性缺血灶，而脑萎缩是脑容积下降，这两者有所不同，但是两者可以合并，在患者身上都可以出现。

局限性脑白质病变也可以称作局灶性脑白质病变，一般病变部位比较局限或是孤立病变，症状比较轻，多是影像学表现，如果患者没有明显临床症状，只是在体检中或做头颅核磁无意中发现，大多没有临床意义。多见于有长期头疼病史的患者，或长期休息不好，睡眠不好，或有些病人在儿时可能有头部外伤史，对于这类患者其实不需要特殊处理。但如果患者出现孤立性或局限性脑白质病变，而且出现相应临床症状，而且临床症状是由于病灶所造成，则有可能是有意义的病灶，应该到医院去查病因，是否为免疫相关疾病，像常见的有多发性硬化、视神经脊髓炎等。

脑白质脱髓鞘改变一般是影像学表现，原因有很多，常见于老年人，尤其是脑动脉硬化、高血压的病人，这些患者其实是慢性缺血的表现，治疗上主要是控制好血压、血糖、血脂，积极预防各种血管病危险因素。 还有一种脑白质脱髓鞘的病变见于年轻人，可以出现相应临床症状，突然出现偏瘫无力，往往是由于免疫系统异常引起免疫系统疾病，临床常见的有多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病或疫苗接种或发热以后出现的急性播散性脑脊髓炎。对于这类患者，要积极地给予免疫治疗，一般选用大剂量激素做冲击治疗。 还有一部分患者可能有不明原因，有些患者可能头疼、恶心、呕吐，无意中做头颅CT或核磁，发现了脑白质病变。这些脑白质病变相对比较轻，患者也没有明显症状，是一种非特异性改变，对于这类患者，建议随访观察不需特殊治疗。

脑白质脱髓鞘改变主要根据患者的临床症状和患者的年龄进行相应的临床检查，如果患者没有明显的临床症状，而且影像学主要表现为非特异性改变，定期复查头颅核磁就可以。如果患者是老年人，出现这种脱髓鞘性的改变，考虑可能大部分是由慢性缺血灶所引起。对于这类患者，建议进行完善血管病相关危险因素筛查，除了头颅核磁还要进行头MRA即血管核磁检查，还要进行颈部血管彩超检查，还有血脂、血糖、血生化等方面的检查。对于出现明显的临床的症状，或者年轻人出现了脑部的典型的病灶，这类患者的检查比较多，可能是多发性硬化，或视神经脊髓炎，要完善相关头部核磁检查，以及完善颈椎核磁检查，由于这些疾病患者可能会累及脊髓，还要进行视觉诱发电位检查以及血液免疫相关检查，腰穿检查可以查寡克隆带，IgG24小时合成率，为了除外视神经脊髓炎谱系病，还可以进行水通道蛋白4抗体检查。总之如果发现了脑白质脱髓鞘病变，应该根据患者临床症状、年龄和不同病因进行相应的临床检查。

脑白质脱髓鞘改变要针对不同病因进行相应治疗，如果是老年人，常见的是慢性缺血灶，主要是由于动脉硬化高血压、高血脂等引起，对于这类患者主要是控制危险因素进行治疗就可以，若有高血压要进行降压治疗，如果有高血脂应进行他汀降脂治疗。还有一类患者的脑白质病变见于年轻人免疫系统异常引起的明显临床症状，出现了肢体无力、截瘫、麻木、视力障碍、痛性痉挛等，对于这类患者，大部分是用大剂量激素治疗，部分病人可以采用丙种球蛋白治疗，还有患者可以用血浆置换治疗，当然这些疾病大部分都容易复发，为了预防复发，还要采用免疫抑制剂或免疫调节治疗。还有一类患者脑白质脱髓鞘，是非特异性改变，也没有临床表现，也没有临床症状，见于年轻人原因不明，对于这类患者无需治疗。

老年人的脑白质脱髓鞘病变非常常见，90%的60岁以上老年人可以有脑白质病变，但程度不同，有轻有重，最主要的危害可能是会造成患者记忆下降，严重时可能会出现认知功能障碍。脑白质脱髓鞘其实在老年人可能是一种慢性缺血灶，由于长期慢性缺血，主要指老年人可能会合并动脉硬化、高血压、糖尿病等血管病危险因素，危害主要是可能会发展成血管性痴呆，尤其是脑白质脱髓鞘病变比较严重、成片、大片状脱髓鞘病变，这类患者往往可能会发展成血管性痴呆。

轻度脑白质病变改变在临床上比较常见，可以见于老年人，老年人出现轻度脑白质病变往往会合并有脑动脉硬化高血压，临床表现可以不明显，或可能有些病人仅仅有轻度记忆力下降或认知功能下降。若年轻人出现了轻度脑白质病变，往往没有明显症状，患者往往可能在无意中进行头颅CT或影像或核磁检查时发现，这些病灶有些比较轻微可能原因不明，可能跟患者头疼、长期休息不好、睡眠不好有关，但是患者没有明显的临床症状，总之轻微的脑白质病变临床表现不典型，而且症状也不突出，一般建议密切观察，定期随访就可以。

脑白质脱髓鞘改变治疗要针对不同病因进行相应治疗，在老年人脑白质病变的改变，主要与动脉硬化、高血压引起的慢性缺血病灶有关系，对于这类患者主要控制好血压、血糖、血脂等危险因素就可以，不需要特别治疗，而且脑白质脱髓鞘在老年人其实是不可逆的改变，也非常常见，90%以上的60岁以上老年人都可以见到脑白质脱髓鞘的改变。还有一类见于年轻人，会有明显的临床症状，表现为肢体无力麻木，视力下降，对于这类患者，可能由于免疫异常引起，像临床常见的多发病硬化、视神经脊髓炎谱系病、急性播散性脑脊髓炎等脱髓鞘疾病需要免疫治疗，一般常用的是大剂量激素冲击治疗或丙种球蛋白治疗，而且在后期可能还要辅以免疫抑制剂治疗，或有个别病人会用免疫调节治疗，当然还有一类病人临床表现轻微，而且这种脱髓鞘病变在核磁上表现也是非特异性表现，对于这类患者无需治疗，只要定期观察就可以。

面部神经炎的治疗主要包括药物和针灸、理疗治疗，药物在急性期可以选用小剂量激素，一般用强的松30mg，口服每天一次，早晨8点口服可以连用3天，然后逐渐减量，一般可以减轻面神经管水肿。同时还可以给予营养神经药物，包括维生素B1和B12，或用甲钴胺或腺苷钴胺，可以口服也可以肌注，肌肉注射效果可能比口服要好，有时候先让患者肌注，然后改成口服。此外因为面神经炎主要可能跟病毒感染有关，有时也可以适量加入抗病毒特性药物，常用的有无环鸟苷。除了药物治疗以外，还可以给予针灸和理疗，但需要强调一般建议患者在面神经炎发作7天以后再进行针灸治疗以及理疗，可以做红外线、超短波等治疗，或患者可以做面部肌肉活动，做面部按摩，这都有利于患者面神经炎的恢复。