刘芳

酒精性肝硬化出现腹水，往往处于失代偿期，属于病情晚期。代偿期肝硬化通常不会出现腹水，因为患者肝功能还能代偿机体的生理功能。而失代偿期出现腹水的原因，常见于以下几方面：1、低蛋白血症：白蛋白往往＜35g/L，导致出现腹水；2、门脉高压：腹腔血管压力会升高，血管内水分会渗透至腹腔；3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调：导致肾脏调节作用减退，出现肾脏尿量减少，肾脏对水的排泄减少，也会出现腹水。患者出现腹水时，还会伴有其他失代偿期的肝功能受损症状，如反复黄疸、腹胀、下肢水肿、肝性脑病、消化道大出血，甚至有肝肾综合征表现等。

白蛋白正常也可能是肝硬化。代偿期肝硬化，白蛋白可以正常，甚至肝功能的各项指标都可能正常，因为此时肝细胞有非常强的代偿功能，可以维持机体正常生理活动。所以白蛋白正常，不能说没有肝硬化，一旦确诊有肝硬化，即使肝功能正常，就要积极查找病因，针对病因进行治疗。如果不针对病因进行干预，病情也会进展，长期肝硬化就会发展为失代偿期肝硬化，甚至出现肝功能失代偿和并发症，就会影响寿命，而代偿期肝硬化如果病情不进展，对人的寿命影响不大。举例而言，对于乙肝肝硬化代偿期，每年发展为失代偿期的几率有3-6%，失代偿期肝硬化对寿命就会出现影响，失代偿期肝硬化5年生存率仅有14-35%，而且癌变几率也会增加。所以对于肝硬化患者，肝功能处于正常状态，也要积极针对病因进行治疗。

肝硬化晚期患者以不进行工作为佳，因为肝硬化晚期患者属于失代偿期肝硬化，也称为终末期肝硬化。此类患者通常有肝功能异常、转氨酶及胆红素升高，有凝血功能障碍，且症状表现较明显，会有反复黄疸、明显乏力、食欲不振、消瘦、反复消化道出血、腹水，甚至可能反复出现肝性脑病。所以此类患者不适合工作，需进行积极针对病因治疗。若为乙肝患者，需抗乙肝、抗病毒治疗，丙肝患者也需应用抗病毒治疗。喝酒导致酒精肝患者需戒酒，同时需应用保肝药物。若患者低蛋白血症较明显，有腹水、反复消化道出血的情况下，需住院治疗，适当补充白蛋白并利尿。若有消化道出血，需降门脉压、止血治疗。若有肝性脑病，需通便、降血氨综合治疗。此类患者也可能发生继发感染，需积极控制感染。若有尿量减少、腹水增多，可能继发肝肾综合征，即需进行放腹水、补充蛋白质、利尿等综合治疗。

肝硬化肝癌晚期死前3天即临终前症状，会出现昏迷、反复的消化道出血、严重腹胀、尿量减少、电解质紊乱、肾功能衰竭及中枢性发热等表现。肝硬化肝癌晚期死前3天的症状，主要是肝硬化失代偿期的临终前表现，如合并顽固性、难治性上消化道出血，患者会有反复呕血、便血。难以控制的消化道出血，会导致患者出现低血压休克、严重贫血，引起患者的意识障碍。由于消化道出血，可能合并肝性脑病，则会出现昏迷、意识障碍，同时就会伴有血压下降、腹水、顽固性腹胀、尿量明显减少。此时肾功能衰竭，将产生肌酐升高、电解质紊乱等。另外肝硬化肝癌晚期还会出现发热，可能是癌性发热，或继发腹腔感染也会有顽固性发热，另外也可见于肝性脑病导致中枢性高热等表现。

乙型病毒性肝炎中的重型病毒性肝炎会致命，即患者会有生命危险。病毒性肝炎在临床上分为急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎，以及肝硬化和淤胆型肝炎。其中重型病毒性肝炎的病情较重，肝细胞大量坏死，坏死的范围可以达到50%，甚至70%以上。此时患者的临床表现非常严重，主要表现为极度乏力、厌食、腹胀、有出血倾向、有腹水，以及有意识障碍等肝性脑病的表现。此类患者的治疗难度非常大，死亡率非常高，所以此种类型的患者会有生命危险。通常重型病毒性肝炎存在诱因，如患者出现乙肝后，未及时就诊治疗或未及时休息，继续劳累、熬夜、饮酒或继发感染，或者患者在乙肝的基础上妊娠，且妊娠后未定期复查肝功能，出现肝脏负担的加重，以及未积极进行抗病毒治疗等，都会在乙肝的基础上诱发重型病毒性肝炎的出现。因此，如果患者避免上述诱发重型病毒性肝炎发生的原因，则可以预防重型病毒性肝炎。

病毒性肝炎的类型不同，临床表现各不相同，常见于以下几种情况：1、急性病毒性肝炎：患者临床症状较典型，表现较突出，主要有乏力、食欲不振、厌食油腻食物、恶心、呕吐，部分患者会出现上腹胀满、肝区疼痛，严重的患者会有黄疸；2、慢性病毒性肝炎：起病隐匿，患者临床症状不明显，也可以有轻微的临床表现，如轻度乏力、食欲不振、厌食油腻食物、肝区不适，部分患者可以有轻度黄疸，因为慢性病毒性肝炎的临床类型起病隐匿，表现不典型，通常不容易引起重视；3、重型肝炎：属于病毒性肝炎中最严重的临床类型，患者临床表现较突出、较重，通常表现为极度乏力、重度黄疸、厌食、中毒性鼓肠，甚至有意识障碍、尿量减少和出血倾向。所以此种临床类型表现较突出，在临床上较容易鉴别；4、肝硬化：早期起病较隐匿，患者的临床症状不明显，突出表现为乏力、腹胀、食欲不振，早期症状较轻，不容易引起重视。通常到晚期时，患者会出现明显腹胀、腹水、下肢水肿，甚至有意识障碍等表现。

黄疸性肝炎既见于甲型肝炎，也见于乙型肝炎，是病毒性肝炎临床分型中的一种类型。无论是甲型肝炎病毒感染，还是乙型肝炎病毒感染，均可出现黄疸性肝炎或者无黄疸性肝炎。所以不能判断具体是甲型肝炎病毒感染，还是乙型肝炎病毒感染。病毒性肝炎的临床分型中有急性肝炎、慢性肝炎，急性肝炎又分为急性黄疸性病毒性肝炎和急性无黄疸性病毒性肝炎。甲型肝炎在临床表现上主要为急性病毒性肝炎，可以表现为急性黄疸性肝炎，也可以表现为急性无黄疸性肝炎。而乙型肝炎除有急性肝炎的临床类型以外，也有慢性肝炎的临床类型。慢性乙型病毒性肝炎的患者也可出现皮肤、巩膜黄染，也出现黄疸性肝炎的临床表现，即皮肤、巩膜黄染，食欲不振、食欲减退、腹胀、乏力等。肝功能检查结果除转氨酶的升高外，也会有胆红素升高，如果胆红素达到正常的2倍以上，肉眼可见皮肤、巩膜黄染，患者会排茶水色的尿。所以黄疸性肝炎既见于甲型病毒性肝炎，也见于乙型病毒性肝炎中的急性肝炎，也可以为慢性肝炎。

多数慢性乙型病毒性肝炎患者临床表现较轻，但部分慢性乙型病毒性肝炎在某些诱因的作用下，会发展为肝衰竭，此时病情则会加重，患者甚至会出现生命危险。慢性乙型病毒性肝炎的临床表现通常较轻微，起病较隐匿而不易引起患者重视。部分患者可能会出现乏力、腹胀、食欲不振、肝区不适、肝区胀满、肝区疼痛，甚至出现轻度的黄疸等表现。但部分患者可能上述症状不典型，未引起重视，所以在饮酒、劳累或应用损肝药物等诱因下会使病情加重，从而诱发肝功能衰竭。若患者出现肝功能衰竭，病情则会迅速加重，患者会表现为极度乏力以及严重的食欲不振，或者重度腹胀及黄疸，甚至部分患者会出现意识障碍、大量腹水以及肝肾综合征的表现。此时患者的病情较重，甚至存在生命危险，治疗难度较大。所以慢性乙型病毒性肝炎起病时虽然病情较轻，但患者需重视并在专科医院积极进行治疗，从而阻止发展为重型肝炎或肝硬化。

重型肝炎根据病情进展速度，分为急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎。亚急性重型肝炎是在急性重型肝炎的基础上，2-26周左右出现的重型肝炎表现，病变特点是肝组织中有大量肝脏细胞变性、坏死，坏死程度达到50%以上。临床特点是极度乏力、明显厌食以及反复恶心、呕吐等，还会出现重度鼓肠，即腹胀比较严重，甚至存在出血倾向，表现为皮肤和黏膜出现瘀斑以及鼻衄，甚至还有消化道出血、便血，还会发生肝性脑病等表现。亚急性重型肝炎相比急性重型肝炎而言，进展速度比较慢，如果积极进行有效治疗，好转几率较急性重型肝炎更高。

慢性活动性乙型病毒性肝炎在临床上分轻度、中度及重度。重度慢性活动性乙型肝炎临床表现较严重，主要表现为明显乏力、腹胀、食欲不振、厌油腻食物等。部分患者会出现黄疸，在体征上表现为慢性肝病面容、皮肤巩膜黄染、肝脏蜘蛛痣以及肝脾肿大。肝脏生化学检查损伤也较明显，比如谷丙转氨酶及胆红素升高在正常上限5倍以上，出现白蛋白下降＜32g/L，白蛋白与球蛋白之比下降。同时凝血功能出现异常，凝血酶原活动度在40%-60%，胆碱酯酶下降，即<4500U/L。此类患者由于病情重需住院治疗，且治疗难度相应增加，但经过积极治疗，通常预后较好。若治疗不及时或存在部分诱因，如感染、劳累、饮酒等，会使病情进一步加重，可能诱发肝衰竭。还有部分患者，由于治疗不规范，病情也会逐渐进展，可能发展为肝硬化。