范存刚

创伤性蛛网膜下腔出血，通常是在外伤之后，由于颅内血管破裂，血进入到蛛网膜下腔所形成。对于创伤性蛛网膜下腔出血，如果不合并其他类型颅脑损伤，临床上只需进行保守治疗，而出血随着脑脊液循环可以逐步吸收。当然有一些比较严重的创伤性蛛网膜下腔出血，在血肿吸收之后可以逐步形成正常压力性脑积水，这种脑积水一般会在蛛网膜下腔出血之后3个月到半年左右形成。所以对于创伤性蛛网膜下腔出血，特别是血肿比较厚的情况，在临床上需重点观察病人是否出现交通性脑积水症状。如果发生这种情况，通常需进行脑室腹腔分流的方法改善症状。除此之外，绝大多数创伤性蛛网膜下腔出血，可以通过临床药物治疗，即保守治疗的方法得到痊愈，患者并不需要特别担心。在这个过程中，还需要注意患者创伤性蛛网膜下腔出血是否合并脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿等。因为这些情况往往需要手术治疗，临床上需要特别引起重视，需要根据患者的情况随时复查CT，决定进一步的治疗方案。

蛛网膜下腔出血和脑出血属于两种常见颅内出血，二者区别具体如下：1、蛛网膜下腔出血：属于脑组织表面蛛网膜、软脑膜间潜在腔体出血，不容易形成血块，通常弥散性分布于脑组织表面。常见原因为脑动脉瘤破裂出血，通常出血量较小，但由于脑动脉瘤破裂引起，患者应积极完善检查，尽快通过介入手术或开颅夹闭方法处理脑动脉瘤；2、脑出血：主要指脑实质内出血，可以为脑叶出血、小脑或者脑干出血，但常见出血部位为脑深部基底节区，多由于患者存在常年高血压，引起脑深部穿动脉病变造成出血。位于顶叶、枕叶等皮层脑的出血，较常见原因为脑动脉淀粉样变性。

蛛网膜下腔出血最可能的病因具体如下：1、自发性蛛网膜下腔出血：大约占比60%-80%，即半数以上均由脑动脉瘤破裂引起。脑动脉瘤为脑部重要的供血动脉分支部位发生的囊状突起，在某些诱因作用下，血管薄弱部位发生破裂、出血，属于神经创伤中较危急的情况。一旦发生自发性蛛网膜下腔出血，应及时到医院就诊，并通过CTA及DSA(脑血管造影)等检查，明确脑动脉瘤的部位，及时果断地采取有效方式进行处理；2、创伤性蛛网膜下腔出血：或外伤性蛛网膜膜下腔出血，主要由于创伤引起蛛网膜下腔的部分小血管破裂所形成出血，病因相对较明确且固定。

头部外伤之后发生的蛛网膜下腔出血，一般不是特别严重。如果只有外伤性蛛网膜下腔出血，仅需要进行临床保守治疗即可。大部分的外伤性蛛网膜下腔出血，在1周左右都能够逐渐缓解和吸收，恢复到接近正常的状态。而对于蛛网膜下腔出血不太明确的患者，则需要进一步完善检查。因为自发性蛛网膜下腔出血的患者，在脑动脉瘤破裂后会出现一过性的意识不清，同时倒地摔倒。在这种情况下，虽然仍然表现为蛛网膜下腔出血，但类型不同。由于脑动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂后引起的出血，出血在先，摔伤在后。这类出血在影像学上有一些特点，对于有经验的医生而言都可以大致判断。所以，对于考虑自发性蛛网膜下腔出血后再摔伤的患者，则需要进行头部CTA、脑血管造影等一系列检查，明确出血的具体原因。必要时需要进行动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术等方法进行处理。对于适合介入治疗的患者，可以考虑动脉瘤的栓塞术、动静脉畸形的栓塞治疗等。

脑震荡是头部受到轻度的暴力打击或撞击摔伤后出现的短暂性意识丧失，随后患者在短时间内能清醒。临床表现为逆行性遗忘，没有器质性损害的神经系统疾病。临床确诊脑震荡需要几点，包括确定有无头部的外伤史，是否有不超过半小时的短暂性意识不清，病人清醒后受伤经过无法回忆，有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。如果医生进行神经系统检查时没有明显的神经系统阳性体征，或者做核磁检查等无异常表现，可以暂时观察，多休息，减少外界刺激，一般患者可在两周左右恢复。

脑震荡患者清醒后可能会出现头痛、头晕，或者恶心、呕吐等症状，还有部分患者会出现定向力障碍，或对周围环境不能清晰辨认，但以上症状通常为一过性症状，大部分患者经过一段时间休息和对症处理，均可基本恢复正常。脑震荡是脑外伤后脑部生理功能的短暂性改变，并非脑实质的结构性损伤，脑震荡患者进行头颅CT或磁共振检查时，通常难以发现明确的脑实质损伤。脑震荡是临床上较为常见的轻微脑损伤，主要表现为患者在头部外伤后发生一过性意识不清，持续时间为几十秒、几分钟、十几分钟不等，通常较少会超过半个小时。患者意识恢复后的突出表现是逆行性遗忘，即患者对受伤时、受伤前段时间的情况，不能较好的回忆。

脑震荡为较轻型的颅脑损伤，损伤发生后常会出现一过性意识不清，持续时间从几分钟到十几分钟不等，通常不会超过半个小时。患者清醒后可见以下表现：1、逆行性遗忘：属于脑震荡的一种突出表现，即清醒后对于受伤当时和受伤之前一段时间内发生的事情，难以有效回忆。主要表现与受伤相关的记忆丧失，同时与其他人交流时，并未迅速和准确做出反应；2、伴随症状：比如头痛、头晕、恶心、呕吐、多汗等症状，均为脑震荡患者清醒后比较常见的症状，通常可以持续几天到1-2周。大部分患者经过一段时间的休息和对症治疗，相关伴随症状能够逐渐消失。但是逆行性遗忘恢复存在一定难度，患者远期记忆并未出现明显影响，主要集中于受伤当时和受伤之前一段时间的记忆遗忘。

脑震荡发生几天后，如果头皮没有明显裂伤，也没有进行头皮清创缝合等处理，患者可以洗头，否则建议患者在头皮伤口拆线3-5天后再洗头为宜。脑震荡是指头部外伤后发生的一过性脑部生理机能紊乱，但没有脑实质损伤。患者在脑震荡发生后可能会有头痛、头晕、一过性意识不清，以及清醒后不能回忆受伤经过等症状。脑震荡患者需要注意在脑震荡发生后以静养休息为主，而不应该在较短时间内进行剧烈运动，尤其在脑震荡发生后的1-2周内应尽量避免剧烈运动。在几天后可以进行洗头等日常生活，但如果患者在起床活动后有较明显的头痛和头晕等症状，则应该适当推迟洗头等日常活动的时间。

轻微脑震荡属于较轻型的颅脑损伤，一般对饮食并没有特殊的限制和禁忌，也没有特殊的食物能够促进轻微脑震荡患者恢复。如果在轻微脑震荡发生后，没有明显的恶心、呕吐，可以正常饮食，可以食用富含优质蛋白的食物，如蛋类、奶类、鱼类、虾类、贝类，以及富含不饱和脂肪酸的食物，如核桃、杏仁、芝麻等坚果类食品，对于患者恢复有一定帮助。同时可以酌情补充维生素，以及食用新鲜的蔬菜和水果来补充维生素，对术后恢复也有一定帮助。不建议脑震荡发生后，患者短时间内饮用浓茶和浓咖啡，因为兴奋神经的饮品对于脑震荡短时间内的恢复不利。

从电动车上摔下来头部着地，有可能会造成脑震荡。特别是如果后枕部着地，或者在快速行进的电动车上，掉下来时头部着地，不仅有可能会造成脑震荡，还有可能会造成比脑震荡更加严重的颅脑损伤。患者头部着地摔伤，如果摔伤之后有一过性的意识不清，哪怕只有几十秒、几分钟，一般不会超过半个小时。在患者恢复意识时，对恢复之前1小段时间的事情，不能很好的回忆，叫做近事遗忘。同时可能会伴有头痛、恶心、呕吐等症状，对患者进行头部CT，甚至磁共振检查和神经系统查体时，都没有发现明显的神经系统定位体征，和颅内损伤的迹象，可以诊断患者发生脑震荡。由此可见，头部外伤之后一过性的意识不清、对受伤经过不能很好的回忆、神经系统查体阴性、头部CT和磁共振检查阴性，是诊断头部着地摔伤之后，是否发生脑震荡的主要诊断标准。如果符合这些诊断标准，就可以诊断患者发生脑震荡。