范存刚

先天性脊髓拴系综合征能否治愈，主要取决于脊髓拴系的严重程度，以及手术处理前患者的神经功能障碍程度等诸多因素，其中原发损伤的严重程度较为关键的因素。如果先天性脊髓拴系综合征发生在脊髓、脊膜膨出的患者，通常是由于脊髓通过局部的脊柱的缺损部位向外膨出，最终导致脊髓出现损伤。患儿如果同时出现双下肢的无力乃至截瘫，或出现大小便失禁。即使通过手术的方式进行脊髓拴系的松解，以及硬脊膜囊的修补，患儿的神经功能也难以完全恢复到正常状态。而如果患儿只是终丝增粗且下肢出现疼痛，或者刚出现无力和尿频，甚至排便困难等情况时。经过脊髓拴系的松解的手术治疗后，患儿的神经功能可能恢复到正常。所以脊髓拴系的严重程度越轻，以及患儿的神经功能障碍程度越轻，通常越有希望获得治愈。

介入治疗是治疗脊髓血管畸形的一种有效方法，尤其在近些年随着介入材料的逐步改善以及介入技术的逐步提高，脊髓血管畸形的介入治疗的范围也逐渐宽泛。但是仍有部分脊髓血管畸形的患者在进行介入治疗后出现复发，尤其是多条供血动脉供血的脊髓血管发生畸形的患者，在介入治疗上有一定困难。而且即使对这类脊髓血管畸形患者进行有效的栓塞治疗后，由于改变了脊髓血管畸形周围的血流动力学，随着时间的推移，周围还可能会形成新生的再通血管，而这些新生的血管随着血流量逐步恢复，最终导致脊髓血管畸形出现复发。临床上进行介入治疗后，患者应该遵从主刀医生的意见，定期到医院进行复查，通过脊髓血管造影复查后，了解脊髓血管畸形是否出现复发。如果发现脊髓畸形血管畸形复发，必要时需要再次手术，通过介入栓塞的方法使复发的血管畸形得到有效的治疗，否则患者病情可能会进行性加重。

脑干出血昏迷20天之后，患者仍然有一定清醒的希望，具体情况需要根据脑干内出血的具体部位、出血量的大小以及患者神经功能障碍的情况，治疗后神经功能障碍恢复的迹象等因素进行全面评估。大部分脑干出血，由于出血影响了脑干网状激活系统、以及神经传导束和脑神经核，所以一般出血都十分严重，很多患者在发生比较大量的脑干出血后，都是处于长期昏迷甚至深昏迷的状态。个别严重的患者还会在比较短的时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。所以脑干出血是比较危重的情况。随着现代神经外科技术的不断进步，有部分脑干出血可以通过穿刺血肿引流的方法，使患者的脑干受损情况得到逐步缓解和恢复。特别是在昏迷一段时间之后，患者自主呼吸的情况等各方面的指标逐渐改善，或者昏迷程度有逐渐减轻趋势，常提示患者有可能，有希望恢复。对于有恢复迹象的患者，应该积极加强康复治疗，尽可能使患者的意识恢复。另外对于长期昏迷的患者，必要时可以考虑经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助患者恢复。

脑干出血是临床上比较危险的一类疾病，因为脑干是众多神经核团的集中部位，人体十二对脑神经的神经核团都位于脑干，同时脑干又有网状激活系统，以及很多神经传导通路的走行，所以脑干出血患者通常出血量较小时，都有可能出现较严重的后果。脑干出血的康复期因人而异，较重的脑干出血患者康复期会延长几个月，甚至半年以后，都不能恢复到理想状态，而对于较轻微的脑干出血患者，大概需要几周就能康复。脑干出血的患者较容易出现后遗症和并发症，部分脑干出血患者由于出血量较大，在短时间内出现心跳呼吸骤停，而难以挽回生命，因此，脑干出血是脑出血中较严重的一种类型。脑干由于空间有限且周围神经核团、神经传导数众多，会造成患者一系列神经功能障碍，如面瘫、听力下降、面部感觉障碍、吞咽困难、声音嘶哑、咽水呛咳、肢体偏瘫、偏身感觉障碍、平衡障碍等症状。而上述症状的康复，因患者病情而异，需要几周到几个月的时间不等，部分患者甚至处于长期昏迷状态，经过再长时间的康复，也难以恢复到正常。

脑干出血和其他部位脑出血，患者康复训练有所不同，常见情况如下：1、意识障碍训练：脑干出血易引起患者出现明显意识障碍，需要针对意识情况进行康复训练，包括高压氧治疗、经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法。脑干是人体网状激活系统特殊结构的存在部位，同时有较多上行和下行神经传导束，若患者意识情况未恢复，则后续康复较困难；2、吞咽功能训练：脑干出血可能会由于累及神经核，造成患者出现吞咽困难、饮水呛咳等症状，此时要重点训练吞咽功能，以免发生误吸和窒息；3、肢体训练：患者可能会有相应程度肢体偏瘫、肢体无力等情况，此时应注意肢体被动和主动运动。在患者肌力未恢复前，通过被动运动方法，防止关节僵硬和肌肉萎缩，若肌力恢复可进行主动活动，逐步增加活动量和幅度；4、其他训练：对于言语困难、精神心理负担较严重患者，需要进行言语和精神心理等全方位康复治疗。

脑水肿指脑部水分增多、体积增大的一种病理状态，可以见于脑部多种疾病的发生、发展过程中，不是一类独立的疾病。临床上脑水肿主要有以下类型：1、血管源性脑水肿：比如脑部肿瘤、脑出血、脑梗死等疾病，以及脑部脓肿、炎症疾病，常会造成脑部血管的通透性增加，从而引起水肿。也是通过脱水药物治疗能够适当改善症状、控制病情的一类水肿；2、细胞毒性脑水肿：主要发生在细胞内即脑细胞体积增大，而细胞外间隙空间减小。这类水肿主要发生在脑部的细胞毒性反应，例如由于窒息、一氧化碳中毒等原因，造成脑部缺氧、缺血等改变，而继发的细胞本身水肿；3、间质性脑水肿：主要见于脑积水等患者，由于脑室内脑脊液含量增加，一部分脑脊液透过室管膜，进入脑室周围的间质，引起脑室周围间质脑水肿。

脑水肿本身并不是独立的脑部疾病，可以见于很多类型的疾病，比如恶性脑肿瘤、脑脓肿、脑部结核瘤，以及脑部其他炎症和脑转移瘤等。特别是脑实质疾病，周围常伴有比较明显的水肿。在脑水肿高峰期有一定风险。特别是如果脑部的占位性病变本身体积比较大，周围脑水肿的范围比较广泛，会引起明显的颅内压增高。在脑水肿高峰期，可能会由于脑水肿稍有加重容易使患者发生脑疝，可能会出现昏迷，甚至呼吸、心跳、血压受到一定程度的影响，严重时可能会危及患者生命。除此之外，脑挫裂伤的患者常会伴有比较明显的脑水肿。挫伤灶比较广泛时，再加上脑水肿的影响，患者的颅内压会出现进行性增高，这时也有一定的风险。所以脑水肿高峰期患者有一定风险，要严格留院观察，使用脱水药物控制颅内压。必要时需要根据患者病情的变化，在脑水肿高峰期，有时还需要采取神经外科手术的方式加以处理，包括通过手术方式切除引起脑水肿的病灶，也包括进行颅骨的去骨瓣减压或者内减压手术。

脑脓肿的穿刺抽脓手术属于微创手术，如果患者在进行手术之前，没有因为脑脓肿引起脑疝，而处于意识相对正常的状况，只是有比较严重的头痛、呕吐等颅内压增高症状。经过穿刺抽脓之后在1-2天可以有明显缓解，甚至刚刚进行穿刺抽脓之后病情就能够得到明显的缓解。一般穿刺抽脓的手术，大概1周就可以达到恢复的标准。由于脑囊肿的患者常需要系统化的抗炎治疗，抗炎治疗周期长达数周之久，所以脑脓肿穿刺抽吸之后，患者的症状虽然在较短的时间内，能够得到明显的改善，但是仍然需要住院进行长期的抗炎治疗，才能够有效避免脓肿的复发。另外一些患者，由于脑脓肿引起患者发生了脑疝，进行穿刺抽吸之后意识情况以及各方面情况恢复，需要1-3周甚至更长时间，才能够逐步恢复意识、控制病情。

脑囊肿住院时间取决于患者的治疗方式以及恢复的情况。通常患者的脑脓肿体积较大，需要通过神经外科手术进行脓肿穿刺抽吸之后，进行4-6周的有效抗炎药物治疗，如果患者脓肿对口服的抗炎药物敏感，在静脉输注抗炎药物2-3周病情稳定之后，也可以用较强的有效口服抗炎药物进行替代，此时住院时间可以缩短，但是通常严格的抗炎治疗4-6周，是大部分脓肿患者需要住院的时间。如果患者在严密观测下通过口服的抗炎药物进行控制，也是临床上采取的方法。因此，脑脓肿患者的治疗周期比其他疾病会相应延长，即使进行手术治疗，并同时进行有效抗炎治疗，脑脓肿还是较容易复发或者进展。如果患者没有严格住院和抗炎药物治疗，复发概率会更高，对患者将来的生活质量、生存期，都有可能会造成一定影响，所以应该积极治疗。

患者脑脓肿晚期，如果全身的健康状况可以耐受全麻手术，有希望进行治疗。特别是由于脑脓肿和周围水肿引起脑疝，患者没有出现双侧瞳孔散大、生命体征不稳定或者全身的健康状况，难以耐受麻醉等严重情况，有希望进行救治。对于单房较大的脑脓肿，可以进行急诊穿刺抽吸，将大部分脓液抽吸出来，患者脓肿引起的占位效应、颅内压增高能明显减轻，患者的脑疝也能恢复，有救治希望。如果患者脑脓肿已经破入硬膜下腔，造成弥漫的硬膜下积脓或者向内脱落到脑室系统，造成脑室系统积脓，此时救治希望十分渺茫。因为硬膜下积脓、脑室性的积脓部分情况下，患者的死亡率可高达半数以上，虽然可通过临床积极救治，但是患者的总体预后并不乐观。所以患者一旦发现脑脓肿，建议进行积极的手术治疗和药物治疗，可能有希望恢复。