罗勇

肾盂肿瘤患者生存期涉及到较严谨的预后评估体系，临床上需根据肿瘤大小、肿瘤细胞级别以及肾盂肿瘤是否出现淋巴转移、远处脏器转移，或者是否合并严重肾积水等方面进行预后评估和判断。对于早期低级别的肾盂癌，如果直径＜2cm，没有肾积水且没有淋巴结、远处器官转移，如果能早期实施肾盂癌的根治性切除手术，可能会有5-10年生存期。对于高级别肾盂癌或体积＞2cm，还有已出现区域淋巴结转移甚至远处肺转移、骨转移等晚期症状的患者，预后极差，通常12个月左右会出现肿瘤再次复发和进展。近年来随着PD-1和PD-L1等拮抗剂在临床上广泛使用，目前肾盂肿瘤晚期也可以得到较好的临床治疗，在合理联合化疗、免疫治疗等方法后，也可以获得较理想的生存预后。

输尿管狭窄手术通常指输尿管狭窄环切除吻合术。输尿管狭窄可通过手术将狭窄环切除，再将残余的输尿管进行有效缝合、吻合。如果是其它因素导致输尿管狭窄，如结石、息肉疾病，只要没有出现手术过程中的医源性损伤，一般术后不会有后遗症，所以不必担心。如果是恶性肿瘤引起狭窄，手术后的问题，就不仅仅是狭窄带来的后遗症、并发症的观察，而是需观察患者生存预后、有无恶性进展的问题。 实际上手术后最大的问题是担心在未来有可能会出现新的吻合口狭窄。在手术恢复的短时间内，比较担心的问题是尿液对吻合口的影响，是否会导致吻合口出现新感染，甚至于是否会出现吻合口愈合困难，出现漏尿的情况。 所以手术从操作过程来讲，虽然不是特别复杂的手术，但因影响因素较多，所以未来需要观察的因素也较多。短时间内需要观察输尿管漏尿的问题，长期可能需警惕输尿管再一次吻合口狭窄的问题。

临床在门诊或者急诊能够见到的断裂问题只有一个情况就是刀刺伤。刀刺伤真的伤到输尿管太罕见。一般刀刺伤即使伤到输尿管，也不是病人能够感觉到的，一定是在医生检查、会诊下发现的。发现输尿管断裂，几乎没有明显变化。患者可能会看见在腹膜后出现大水肿，B超底下能看见大尿囊，这时要结合病人的外伤史，判断是不是刀刺伤导致。还有些断裂和医源性操作有关系。病人医生往往在手术过程中，比如做输尿管镜时，突然发现输尿管黏膜脱套，其顺着输尿管退镜带出来，这时输尿管镜体上已经铺满了一层黏膜细胞，意味着输尿管断裂。这时要做急诊手术，需要做输尿管重新修补吻合术。

输尿管断裂愈合的影响因素比较多。比如病人有没有糖尿病、断裂原因等。还有刀刺伤时刀具上如果有很多石子、灰尘、煤渣等，创面污染非常严重。污染因素就是输尿管吻合后将来愈合的重要影响因素。如果刀刺伤发生时刀相对比较干净、清洁，在恢复时可能干扰因素就小，恢复可能会较快。愈合还要看患者年龄，30-40岁患者恢复各方面可能较快，60-70岁老人恢复会很慢。所以总体讲，输尿管吻合后影响因素太多，特别理想的情况下可能1-2周就能愈合，但是也有些病人可能真得好几个月才能长得好。

精索鞘膜积液是生殖系统常见的疾病，精索鞘膜是腹膜在胚胎发育过程中自然下坠，脱落进入阴囊腔以后的一段黏膜，精索鞘膜和腹膜的来源完全一致。针对不同年龄的精索鞘膜积液，需要采取不同的治疗措施，具体如下：1、成年人：通常需要进行手术治疗，这种精索鞘膜积液几乎无自愈的可能性，并且随着时间推移、病变迁延，会出现感染，甚至疼痛等。个别患者会对生育功能，甚至性功能造成一定的影响。因此外科手术治疗对于成年人的精索鞘膜积液，是最重要的治疗方法。此手术较简单，是将鞘膜打开，将积液放出，之后对于多余的精索鞘膜进行简单切割，手术基本结束，并且创伤小、预后好、恢复快；2、婴幼儿：婴幼儿绝大多数的精索鞘膜积液属于交通性，即闭锁的鞘状突的闭锁时间，比正常婴幼儿出现推迟。因此多数精索鞘膜积液可以先观察，不必进行治疗，通常在4-5岁以后，鞘状突会逐渐闭锁，精索鞘膜积液会自行消失。如果4-5岁以后仍未消失，则可以考虑在儿童医院进行简单的外科手术。

精索鞘膜积液是一种较常见的疾病，有的患者可能需要马上做手术，部分患者可以观察，常见分析如下：1、儿童及婴幼儿：大多是交通性鞘膜积液，鞘状突未完全闭锁，因此很多幼儿在下午或晚上临睡前鞘膜积液较重，睾丸或是阴囊部位肿大明显，在安静休息过后局部症状会明显缓解。大多数幼儿会在2岁之内自行关闭鞘状突，鞘膜积液一般不需要进行治疗;2、青春期儿童：部分儿童在进入青春期后，鞘膜积液依然存在。早期发现可以考虑手术治疗，将精索鞘膜打开，去除鞘膜积液，同时把鞘膜翻转。鞘膜积液存在的物理性空间，会被外科手术人为的破坏掉，杜绝复发的可能；3、成年男性：因时间长久，鞘膜积液颜色已经变重。部分人群已经出现精索静脉回流障碍、精索动脉供血障碍或睾丸萎缩，此时应及时手术治疗，否则可能会导致睾丸功能发生不可逆转的功能损害，对未来的生育能力以及性功能产生隐患。

无张力性膀胱表现为尿潴留，患者无法自主排尿。体检发现患者每次排尿量很小，但膀胱区域充盈较明显，则为尿潴留的表现，建议马上留置导尿管。通常情况下，一周试拔尿管。 如果拔完尿管之后，患者根本不能排尿或者能排尿但是残余尿量太多，即为膀胱张力不佳。如果是完全无张力的膀胱，病人可有其它因素，比如神经损伤、外伤等因素，导致完全无张力性排尿。患者可能终身无法脱离尿管，而且目前没有更好的治疗手段和方法。

性功能障碍的核心病因、机制，目前是在学术界是探讨和研究的课题，通常性功能障碍可能与以下因素有关：1、精神心理因素：情绪低落、精神焦虑紧张、夫妻关系紧张、言语刺激、心理自卑感等，均会带来性生活的恐惧感，导致勃起功能出现障碍；2、慢性疾病：比如糖尿病、高血压、内分泌疾病、甲状腺疾病、血管疾病等，均会导致血管功能受到损害。如果血管功能受到损害，会对阴茎海绵体的充血过程或者血液的流出过程产生影响，进而对勃起功能造成影响；3、性生活方式不正确：比如性生活过度频繁，同样会导致性功能疲劳、性反射下降、阈值提高等，也会出现勃起功能障碍；4、不良生活习惯：长期的高盐、高油脂饮食，长期的吸烟和酗酒、长期熬夜等因素，均可能使身体处于严重的亚健康状态。这种亚健康的身体机能状态，同样会表现在性功能方面；5、缺乏体育锻炼：只有加强体育锻炼，进行规律的体育锻炼，才能维持良好的身体上机能和功能状态，有助于维持良好的精神和心理状态，对于改善性功能比较重要。

很多患者分不清包茎和包皮过长，包茎最核心的临床表现，是在非勃起状态下包皮无法外翻，龟头无法暴露。包皮过长实际上在非勃起状态下可以将包皮外翻，龟头也可以正常暴露，一般包皮过长无需进行包皮环切术。包茎可能还会出现其它的合并症，伴随潜在危害。包茎患者建议在12岁以后或成年后考虑进行包皮环切术，如果包茎没有得到及时治疗，后期可能出现并发症，具体如下：1、反复感染：如包皮红肿、包皮疼痛、尿道口流脓、包皮口流脓甚至出现尿频、尿急、排尿烧灼、排尿刺痛等泌尿系感染症状；2、癌变：如果常年包茎，患者40-50岁以后阴茎癌的发生频率较高，属于恶性肿瘤且进展迅速，预后不佳，存在潜在的致癌风险；3、影响性生活：已婚男性性交过程中可能出现性交痛，对夫妻双方性生活质量产生较大影响。

睾丸、附睾本身是合成、分泌精细胞、精液的较为的重要器官，导致男性早上遗精的常见原因有以下几种：1、精满自溢：如果年轻的男性没有正常、规律的性生活，可能会出现精满自溢的现象，称为遗精，当精子、精液的合成、分泌量达到了生殖系统最大的容储量后，就会出现精液排泌现象，通常属于正常的生理现象；2、滑精：通常与男性日常过度手淫、过度自慰、过度性生活有关，过度的性行为会反复、频繁导致生殖系统处于充血、水肿状态，此时整个生殖系统的容量会剧烈下降、减少，在容量减少后，更容易出现精液排泌，即遗精现象，此时患者需要适当调整自己的性生活频率，或改变频繁、过度手淫等不良的生理卫生习惯。