王雪梅

如果肝硬化患者腹水不是特别严重，不主张放腹水，一般通过内科治疗，补充白蛋白，降低门脉压，利尿治疗，可以减轻腹水，甚至让腹水完全消失。但是，对于顽固性腹水，患者腹胀严重，腹压较高，就需要放腹水。注意事项具体如下： 1、放腹水的原则是无菌，医源性感染会造成腹膜炎； 2、放腹水一次不要放多，以免患者腹压过快降低对脏器造成不良影响，有些患者甚至可出现休克； 3、肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱； 4、在放腹水时会输白蛋白； 5、放腹水前要让患者排空膀胱； 6、患者做术前检查时，医生要看其凝血功能、血小板等，有无肝性脑病先兆； 7、如果是结核性腹膜炎，粘连包块不能做穿刺放水。

顽固性腹水患者腹胀较严重，甚至会影响其它正常脏器功能，所以需要减压，适量抽水。放腹水一次不能放多，如果放腹水量过多，患者腹压会降得较快，对脏器功能有影响，有些患者甚至会出现休克。肝硬化患者放腹水第一次不能超过1000ml，之后每次放腹水一般不超过3000ml，过多放腹水可以诱发肝性脑病和电解质紊乱。但是，在维持大量输入白蛋白的基础上，可以大量放腹水，术后需要使用多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张，引起血压下降或休克。 术中还应注意观察患者，如果有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快、面色苍白等，应立即停止操作，并且做适当处理。放腹水前后要测患者腹围、脉搏、血压，检查生命体征、腹部体征，以观察病情变化。除肝硬化患者外，其他患者比如肿瘤患者，放腹水量可多于3000ml。

腹水漏出液主要是非炎性积液，不是炎症所导致，比如白蛋白降低引起的漏出。渗出液一般是炎性积液。渗出液和漏出液区别具体如下： 1、外观：漏出液是淡黄色或者浆液性，而渗出液可能是血性、脓性甚至乳糜性； 2、透明度：漏出液较透明或者轻微浑浊，渗出液有炎性渗出物，所以会较混浊； 3、比重：漏出液比重低于1.018，渗出液比重高于1.018； 4、凝固：漏出液一般不会自凝，渗出液有较多纤维素之类的炎性因子，可以自凝； 5、Rivalta试验：即黏蛋白定性试验，漏出液阴性，渗出液阳性； 6、葡萄糖定量：漏出液里的葡萄糖和血糖水平差不多，渗出液的葡萄糖相对血糖水平降低； 7、细胞数：漏出液的细胞数＜100×10^6/L，渗出液的细胞数是＞100×10^6/L。漏出液的细胞主要是以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液是以中性粒细胞和淋巴细胞为主。

排便时出现大量鲜血，无疼痛症状，最常见疾病是痔疮，是肛管或者直肠下段静脉充血、肿大，导致排便时出血，鲜血常在大便表面上，或者表现为便后滴血。饮酒、便秘、食用辛辣食物、久坐、不良排便习惯等，都容易诱发这种便血。 注意排除其他疾病，患者到肛肠外科，医生可能会进行肛门指诊检查，排除直肠息肉、直肠肿瘤等严重疾病。如果除外了直肠息肉、直肠肿瘤，考虑是痔疮出血。

早期肝腹水多见于肝硬化、重症肝炎患者。肝硬化患者多见于慢性乙型肝炎以及慢性丙型肝炎患者。早期患者一般不会有特殊改变，可能会出现乏力、进食下降、刷牙时牙龈出血情况。对于肝硬化失代偿期的患者，部分患者会出现腹腔积液，是由于血浆白蛋白降低所致。患者肝功能损伤，肝脏合成白蛋白的能力下降，血清白蛋白水平降低，所以患者应该经常检查肝功能以及腹部B超。少量腹水没有明显症状，经常是腹部B超检查时发现。 腹水的症状主要是患者自觉腹胀，腹围增加，感觉腰带变短，体重增加。如果常规检查发现白蛋白降低，做B超发现有腹腔积液，这时就按腹水治疗，如补充白蛋白、限盐、限水、利尿。如果是大量腹水，要补充白蛋白，如果效果不好，还会放腹水，引流之后白蛋白升高，腹水都会有较好改善。

肝硬化腹水的患者发热，尤其是高热，首先要考虑是自发性腹膜炎还是有其它部位感染，常见的是自发性腹膜炎。肝硬化患者的肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌可发生异位，通过肠系膜的淋巴结进入循环系统产生菌血症，由于患者单核吞噬细胞系统活性减退，以及腹水抗菌能力下降，就容易发生自发性腹膜炎。这种情况常表现为短期内腹水迅速增加，伴有腹痛、腹胀、发热，严重患者体温较高，少数患者甚至可出现血压下降。患者在短期内腹水迅速增加，腹水检查白细胞＞500×10^6/L，中性粒细胞＞250×10^9/L，就可以诊断自发性腹膜炎。腹水培养结果往往是革兰氏阴性菌的腹水感染。 治疗主要是抗生素治疗，尤其是高热的自发性腹膜炎患者，一般会给经验性抗生素治疗。抗生素首选头孢三代，在用药48小时以后再做腹水检查。如果中性粒细胞减少一半，可以认为抗生素治疗有效，这时患者症状会缓解。高危患者可考虑口服环丙沙星预防。

小肠出血的原因具体如下： 1、小肠肿瘤：如小肠腺癌、小肠间质瘤、小肠淋巴管瘤、小肠血管瘤、淋巴管血管瘤、小肠淋巴瘤，淋巴管瘤多数为良性，血管瘤也为良性，但淋巴瘤、腺癌和间质瘤为恶性； 2、小肠的血管性疾病：如小肠的血管畸形、小肠的畸形、小肠憩室出血也有见到； 3、小肠黏膜的损伤：如恩赛类的药物、非甾体类消炎药，就是常见的阿司匹林等，这些药可以引起小肠黏膜的损伤，导致便血、溃疡； 4、疾病：如炎症性肠病，克隆氏病、白塞病； 5、全身系统疾病：如血液系统疾病，像骨髓移植术后的患者都可能会引起小肠黏膜弥漫性的损伤，而这些疾病可以导致小肠出血。 小肠出血的诊断比较困难，对于出血的患者，做完胃镜、肠镜之后，都没有问题才考虑是小肠出血。这时候在小肠出血可能就要借助小肠的检查，比如胶囊内镜还有推进式的小肠镜来确定病因。

富含钙的食物较多，如奶制品、豆类、海产品等。具体如下： 1、牛奶：半斤牛奶含钙300mg，奶里还含有多种氨基酸、乳酸、矿物质、维生素，可促进钙的吸收和消化，所以建议将牛奶作为日常补钙的主要食品。其它奶类制品，比如酸奶、奶酪、奶片也可以进食； 2、海产品：如海带、虾皮，每天吃25g可以补钙300mg，同时还可降血脂，预防动脉硬化； 3、豆类：豆浆、豆制品的含钙量较高，500g豆浆含钙120mg，150g豆腐含钙500mg，但是人体对豆类钙的吸收率没有牛奶钙的吸收率高； 4、动物骨头：喝骨头汤也是补钙方式，同时要注意晒太阳，有利于将维生素D活化，帮助钙的吸收。

不建议在早起时喝蜂蜜水。蜂蜜水有保健作用，有保护血管、通便、消炎、促进创面愈合、改善肝功能、增强体质的作用，早上醒来时体内大部分水分已经被排泄或者吸收，需要补充水分，但是由于蜂蜜水是甜的，早上喝蜂蜜水对胃病患者并不很合适，患者会出现反酸、烧心症状。所以蜂蜜水可以喝，但是不一定要早上起来喝。 早上起来先喝一杯白开水，在吃饭时可以喝蜂蜜水，或者直接在吃饭时面包上抹蜂蜜或者酸奶里加蜂蜜。另外，要注意糖尿病患者少喝蜂蜜，避免升高血糖。

消化不良、嘴干，通常是由于消化不良而导致，比如慢性胃炎、溃疡病的患者。但是，如果口干还伴有其他的症状，比如皮肤干、眼泪减少等，患者可能需要去风湿免疫科就诊，排除干燥综合征的存在。如果患者只有口干，并伴有消化不良的症状，比如腹胀、上腹不舒...