王雪梅

腹水和腹腔积液是一个概念，平时称腹水，医学术语是腹腔积液。每个人的腹腔内都会有少量液体，正常应少于200ml，可以起到润滑肠道作用。如果液体超过200ml，考虑是某种疾病引起的腹水，比如心血管疾病、肝脏疾病、腹膜疾病、肾脏疾病、营养障碍性疾病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等都会产生腹水。腹水常用检查如下： 1、腹水到500ml时用肘膝位叩诊可以证明有腹水； 2、1000ml以上的腹水可以做移动性浊音检查，大量腹水时会有液波震颤； 3、少量腹水需要B超等影像学检查以确诊。

抽腹水即腹膜腔穿刺术，一般用于检查腹腔积液的性质确定病因，或者在腹腔内给药。大量腹水导致呼吸困难或者腹部胀痛时，可以放腹水减轻腹胀症状。操作具体如下： 1、患者先排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱； 2、体位可以是半卧位、平卧位、侧卧位，选择平卧位较多； 3、穿刺点选择在左下腹肚脐和左侧髂前上棘连线的中外1/3交点，该处相对较安全，不容易损伤腹壁动脉； 4、与患者交代手术风险，患者排尿后躺在床上，摆好体位之后常规消毒，用利多卡因局麻； 5、局麻好之后用穿刺针穿刺，当感觉有突破感时证明已经穿刺到腹腔，回抽就会有腹水出来。诊断性穿刺可以用20-50ml的注射器，如果大量放腹水，可以放个夹子，外面接引流袋。抽出的腹水需要送检，抽完腹水要给患者量血压。大量放腹水时，术后要使用多头腹带，以防止腹压骤降。

腹水是指腹腔内游离液体过度积聚，属于体征而不是疾病，很多疾病都可以引起腹水。正常人的腹腔有少量液体，不超过200ml，任何病理状态下导致的腹腔内液体超过200ml都称为腹水。腹水的病因较多，常见的有心血管疾病、肝脏疾病、腹膜病、肾脏病、营养障碍性疾病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。 临床体检腹水达到500ml时，用肘膝位叩诊法可以证实有腹水。腹水在1000ml以上时，可以做移动性浊音检查，移动性浊音检查阳性提示有腹水。大量腹水时两侧肋腹膨出像蛙腹，检查可以做液波震颤。但是，小量腹水做B超检查才能发现，B超是检查腹水最便捷的方法。腹部CT、核磁也是较好的检查方法，但是价格相对较高，对明确病因有指导作用。

如果肝硬化患者腹水不是特别严重，不主张放腹水，一般通过内科治疗，补充白蛋白，降低门脉压，利尿治疗，可以减轻腹水，甚至让腹水完全消失。但是，对于顽固性腹水，患者腹胀严重，腹压较高，就需要放腹水。注意事项具体如下： 1、放腹水的原则是无菌，医源性感染会造成腹膜炎； 2、放腹水一次不要放多，以免患者腹压过快降低对脏器造成不良影响，有些患者甚至可出现休克； 3、肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱； 4、在放腹水时会输白蛋白； 5、放腹水前要让患者排空膀胱； 6、患者做术前检查时，医生要看其凝血功能、血小板等，有无肝性脑病先兆； 7、如果是结核性腹膜炎，粘连包块不能做穿刺放水。

顽固性腹水患者腹胀较严重，甚至会影响其它正常脏器功能，所以需要减压，适量抽水。放腹水一次不能放多，如果放腹水量过多，患者腹压会降得较快，对脏器功能有影响，有些患者甚至会出现休克。肝硬化患者放腹水第一次不能超过1000ml，之后每次放腹水一般不超过3000ml，过多放腹水可以诱发肝性脑病和电解质紊乱。但是，在维持大量输入白蛋白的基础上，可以大量放腹水，术后需要使用多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张，引起血压下降或休克。 术中还应注意观察患者，如果有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快、面色苍白等，应立即停止操作，并且做适当处理。放腹水前后要测患者腹围、脉搏、血压，检查生命体征、腹部体征，以观察病情变化。除肝硬化患者外，其他患者比如肿瘤患者，放腹水量可多于3000ml。

腹水漏出液主要是非炎性积液，不是炎症所导致，比如白蛋白降低引起的漏出。渗出液一般是炎性积液。渗出液和漏出液区别具体如下： 1、外观：漏出液是淡黄色或者浆液性，而渗出液可能是血性、脓性甚至乳糜性； 2、透明度：漏出液较透明或者轻微浑浊，渗出液有炎性渗出物，所以会较混浊； 3、比重：漏出液比重低于1.018，渗出液比重高于1.018； 4、凝固：漏出液一般不会自凝，渗出液有较多纤维素之类的炎性因子，可以自凝； 5、Rivalta试验：即黏蛋白定性试验，漏出液阴性，渗出液阳性； 6、葡萄糖定量：漏出液里的葡萄糖和血糖水平差不多，渗出液的葡萄糖相对血糖水平降低； 7、细胞数：漏出液的细胞数＜100×10^6/L，渗出液的细胞数是＞100×10^6/L。漏出液的细胞主要是以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液是以中性粒细胞和淋巴细胞为主。

确定腹水的方法如下： 1、腹水的定量诊断除影像学检查外，主要依靠腹部叩诊，腹水到500ml时可以用肘膝位叩诊证实； 2、腹水在1000ml以上时，患者做移动性浊音检查可出现阳性； 3、大量腹水时患者两侧肋腹膨出如蛙腹，检查时可有液波震颤阳性； 4、少量腹水需要超声检查，B超是检查腹水最方便的方法，也可进行腹部CT、核磁共振，但是费用相对较高。 腹水指腹腔内游离液体过度积聚，属于体征而不是疾病，很多疾病可以导致腹水。正常人腹腔只有少量液体，不超过200ml，任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200ml都称为腹水。

肝硬化腹水的患者发热，尤其是高热，首先要考虑是自发性腹膜炎还是有其它部位感染，常见的是自发性腹膜炎。肝硬化患者的肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌可发生异位，通过肠系膜的淋巴结进入循环系统产生菌血症，由于患者单核吞噬细胞系统活性减退，以及腹水抗菌能力下降，就容易发生自发性腹膜炎。这种情况常表现为短期内腹水迅速增加，伴有腹痛、腹胀、发热，严重患者体温较高，少数患者甚至可出现血压下降。患者在短期内腹水迅速增加，腹水检查白细胞＞500×10^6/L，中性粒细胞＞250×10^9/L，就可以诊断自发性腹膜炎。腹水培养结果往往是革兰氏阴性菌的腹水感染。 治疗主要是抗生素治疗，尤其是高热的自发性腹膜炎患者，一般会给经验性抗生素治疗。抗生素首选头孢三代，在用药48小时以后再做腹水检查。如果中性粒细胞减少一半，可以认为抗生素治疗有效，这时患者症状会缓解。高危患者可考虑口服环丙沙星预防。

肝性腹水形成机制是多种因素综合作用的结果，最主要原因是门静脉压力增高。正常时肝窦压力较低，0-2mmHg，虽然肝窦内皮间隙可以自由通过白蛋白，但肝窦压低可以防止其从肝窦到Disse间隙，而门静脉高压时肝窦压升高，＞10mmHg就可使大量液体包括白蛋白漏到Disse间隙，导致肝脏淋巴液生成过多，肝硬化患者淋巴液常是正常人的20倍，胸导管不能引流过多的淋巴液时，就会从肝包膜直接漏入腹腔形成腹水。 肝窦压升高还可造成肝内压力受体激活，通过肝肾反射减少肾脏对钠的排泄，加重水钠潴留。肝硬化门脉高压时存在高动力循环，内脏动脉扩张，大量血液滞留在扩张动脉内，导致有效循环血容量下降，从而激活交感神经系统、肾素血管紧张素系统，抗利尿激素释放增加，造成肾血管收缩、钠水潴留，潴留液体到组织间隙。此外，还有白蛋白下降导致血浆胶体渗透压降低等。

肝腹水患者腹胀可能会影响到进食，一般治疗腹水是控制水和钠摄入，轻度钠潴留患者钠摄入量限制在每天1-1.5g食盐，达到钠负平衡，应用利尿剂时可以适当增加钠摄入；中到重度钠潴留患者应该限制在每天0.5g食盐，但很难做到。轻中度腹水患者限钠治疗和卧床休息以后，腹水可以自行消失。低钠血症患者应该限制水的摄入，一天水摄入可以在800-1000ml。 除限水限钠之外，可以用利尿剂，利尿剂最常选用的是螺内酯。除螺内酯以外，还可加袢利尿剂，即呋塞米。除利尿剂以外，还可补充白蛋白治疗，补充白蛋白可以提高胶体渗透压促进腹水消失。对于顽固性腹水，还可有其它治疗，比如大量放腹水、输白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术、腹腔颈内静脉分流术。