王东

儿童胆结石的治疗，主要根据相关症状、胆囊功能，以及患儿营养、发育状况而定。目前儿童胆结石并不少见，部分出现腹痛的患儿检查时发现结石，部分在体检时发现胆结石，还有部分患儿结石可能已经充满胆囊，但一直没有症状。不同的胆结石治疗方法不同，无症状且胆囊功能较好的胆结石，一般不需要过早干预，因为胆囊尚有一定功能。胆囊是人体储存和浓缩胆汁的器官，保留有功能的胆囊对消化功能有帮助，但如果胆结石反复引起疼痛、胆囊炎，甚至影响孩子生长发育，则建议及时手术治疗。如果症状不严重，胆囊功能尚可，只是偶尔出现轻微不适，可以考虑进行药物治疗，包括西药、中成药等，根据结石大小、具体性质以及用药之后的反应选择不同药物。

胆结石微创手术多数情况下疼痛症状并不明显，微创手术与传统开腹手术相比，优点是痛苦小、恢复快、伤口较美观。微创手术只需在腹壁打3-4个小孔，即可完成手术，但微创手术后，小伤口也会有疼痛症状，1-2天可逐渐缓解，持续时间较短，疼痛程度较低。围手术期可给予止痛药物，疼痛不是微创胆囊切除的主要问题。部分患者术后可能自觉后背部以及上腹正中疼痛，可能由于炎症较重，累及胃肠道，或术中腹腔内注入二氧化碳气体刺激膈肌引起肩背部疼痛。该疼痛持续时间较短，如果术后疼痛加重，合并有肝功能异常，需考虑胆管结石的可能。

胆结石和胆囊息肉能否喝豆浆，需根据食物是否会诱发胆绞痛、胆囊炎发作，以及胆结石是否处于稳定的阶段决定。豆浆可以补充人体需要的蛋白质、必要的微量元素，包括钙在内，豆浆本身并不能增加胆结石的发病率。但是如果胆结石在急性发作期，比如疼痛症状非常明显，合并急性胆囊炎时，此时需要严格禁食、禁水。在急性期缓解后，也是以清淡食物为主，主要进食碳水化合物，包括米汤、米粥、清淡面条等。对于含有蛋白质、微量脂肪的食物，通常建议在完全缓解的阶段或者是无症状阶段，可以适当补充。包括牛奶、瘦肉、蛋清、豆浆、豆腐等食物，对于比较稳定的胆结石和胆囊息肉患者，也完全可以正常食用，没有必要偏食或者严格控制蛋白质的摄入，否则容易引起营养不良。

跑步使胆结石消失的几率几乎为零。胆结石的形成主要和遗传、环境、饮食、生活习惯等因素有关，由于胆汁中胆固醇、胆结晶、胆色素、胆汁酸盐等成分异常所致。另外，部分患者由于胆囊功能出现排空障碍、胆汁淤积、胆汁肠肝循环异常，也会导致胆囊结石的形成。通常在胆结石发现初期，若患者没有明显的临床症状，随着结石的增大或不良饮食习惯，可能会引起结石嵌顿于胆囊颈部，进而出现胆绞痛、胆囊炎。部分患者由于结石长时间刺激胆囊壁，会引起慢性胆囊炎。而跑步对于胆结石的排出没有任何帮助，反而可能使得结石在胆囊内移动，引起急性胆绞痛的发作。

胆囊息肉形成的具体原因尚未明确，但运动并不能消除胆囊息肉。多数胆囊息肉为胆固醇性息肉，是胆汁中过饱和的胆固醇结晶附着在胆囊壁上而形成。由于这种胆汁成分异常，往往提示脂类代谢异常或胆道系统存在功能性疾病。正常人群中胆囊息肉的发生率约为5%，通过运动及饮食调节，可能有助于控制胆囊息肉进一步增大，特别是严重的脂肪肝、肥胖人群，需加强体育锻炼。如果是腺瘤性息肉，由于形成原因尚不明确，且存在一定癌变风险，所以需加强定期检查，必要时可通过外科手术切除胆囊，而单纯依靠饮食和运动，不能消除这类息肉。此外，胆囊结石合并胆囊炎时，可引起炎性增生性息肉，此时运动也不会对这类息肉产生有利影响。

胆囊息肉通常不会引起脸黄的表现，所谓胆囊息肉是指生长在胆囊内，在胆囊壁上附着的息肉样病变的总称。大多数的胆囊息肉，不会引起明显的临床症状，也不会引起胆道的梗阻，因此也不会引起黄疸而出现脸黄的表现。出现黄疸可能是由于胆汁无法进入到肠道，而引起的胆道梗阻。如果出现脸黄，要检查血液当中胆红素是否有异常的升高，还要查是否有贫血，再有做影像学检查观察肝脏是否存在形态的改变，是否存在胆道的梗阻。毕竟引起黄疸的原因，包括溶血性的疾病、肝脏的疾病，以及胆道梗阻性疾病，严重的贫血也会出现面色发黄，所以胆囊息肉并不是引起脸黄的原因。如果出现胆红素异常升高，需要通过进一步的血液检查、影像学检查，明确病因，不能因为发现胆囊息肉而延误其他疾病的诊治。

胆囊息肉手术风险一般不大，但应该严格控制胆囊息肉的手术指征。胆囊息肉在正常人群发生率较高，较多人查体时发现胆囊壁上有单个或2-3个，甚至多发胆囊息肉，部分息肉直径2-3mm，部分直径6-7mm。多数胆囊息肉属于胆固醇性息肉，是由于胆汁当中过多的胆固醇凝结、附着在胆囊壁上形成，胆固醇性息肉不存在癌变风险。患者需注意改善饮食习惯，少食用高热量、高脂肪、高胆固醇性食物，同时注意锻炼身体、控制体重，另外需要定期检查。对于单发、生长速度较快、基底较宽，且内部有血流信号的腺瘤性胆囊息肉，此时需引起注意。部分息肉有一定癌变风险，可通过超声造影、CT、核磁，进一步确诊胆囊息肉性质。胆囊息肉达到有癌变风险的手术指征时，可采取腹腔镜下胆囊切除，手术本身危险性较小。

对于胆囊息肉发生癌变时间，目前并没有准确定论，多数情况不存在癌变风险。因为多数胆囊息肉属于胆固醇性息肉，无论生长大小均没有癌变风险，因为没有正常细胞结构，只是胆汁中胆固醇结晶附着在胆囊壁上而形成。存在癌变风险的息肉主要是腺瘤性息肉，属于真性息肉。区分胆固醇性息肉和腺瘤性息肉的主要方法如下：1、数量：胆固醇性息肉多数为多发，而腺瘤性息肉常为单发；2、基底：胆固醇性息肉基底较窄，腺瘤性息肉基底比较宽；3、血流：胆固醇性息肉内部没有血流，而腺瘤性息肉内部有血流，可以通过超声造影、CT或核磁检查进行区分。虽然腺瘤性息肉有发生癌变的风险，但是临床并没有具体数据显示发生癌变时间。在临床上只是提示腺瘤性息肉越大，发生癌变风险越高。

胆管癌手术可以做高位胆管癌根治手术，或者低位胆管癌需要做胰十二指肠切除手术。肝内胆管细胞癌需要做部分肝脏或者半肝切除，胆管癌还涉及胆道重建，特别是胆管和肠道进行重建吻合。如果要保证手术的彻底和根治性，还需做淋巴结清扫，这种复杂的手术一般建议开腹手术治疗。当然有些包括局部肝脏切除，或者没有明显的淋巴结转移，以及血管侵犯这种胆管癌手术也可通过微创手术。但是无论开腹还是微创手术，并不是以伤口大小作为手术效果评价的唯一标准，主要是取决于肿瘤切除是否彻底、淋巴结清扫是否彻底，以及病人远期预后，这才是最主要的。

胆管癌全身发黄并不能够判断到底处于胆管癌几期，胆管癌主要的临床症状之一就是皮肤、巩膜黄染，即所谓的全身发黄。由于胆管内肿瘤堵塞胆汁正常排泄的通路，胆汁反流入血就会出现皮肤、巩膜黄染，很多患者并不能够早期发现胆管肿瘤，而胆管癌在出现黄疸的时候也有可能合并远处的转移，包括肝转移、周围淋巴结转移，甚至肺、骨转移等，所以胆管癌主要的诊断以及临床分期要根据影像学检查判断。皮肤、巩膜黄染虽然是胆管癌常见的临床症状，但是无论是早期、中期还是晚期胆管癌，都可能是以全身发黄为首要症状，具体分期还要根据肿瘤的大小、侵犯胆管的深度，是否合并有周围淋巴结转移以及远处器官转移，才能进行临床分期。大多数胆管癌发现时都处于中晚期，难以通过外科手术获得根治。