李奇蕊

心脏T波倒置是指心电图的改变，还可出现T波切迹，甚至有可能出现T波双峰，主要提示心脏可能存在供血不足。具有这些心电图改变的部分病人，可能没有任何症状或者没有特异性症状，或者可能症状特别轻微，出现非特异性症状。例如部分病人会有活动耐力减低，易劳累的现象，会出现头晕、头疼、疲乏的感觉。还有部分病人会觉得胸闷、气短、长出气，甚至出现心前区的不适感，这种不适感可能是压迫感、紧张感或者心脏阵发性的刺痛等，属于非特异性症状。若是出现心电图的T波改变，必要时可以进一步完善其他相关检查，例如抽血检查心肌酶，做心脏彩超了解心脏的结构和功能等，看心脏是否出现早期的改变。

若由于地高辛中毒引起患者出现缓慢性心律失常，可以使用阿托品抑制迷走神经，具有反射性提升心率的作用。若患者出现三度房室传导阻滞甚至心室停搏，则药物治疗的效果可能较差，需使用临时起搏器进行替代治疗。若患者服用过量强心苷，尤其地高辛中毒，则患者需减少药物的进一步摄入，并且可以进行洗胃、利尿以减轻毒物在体内的蓄积，必要时可以进行血浆置换或血液灌流以清除体内蓄积的强心苷类药物。若患者发生强心苷类药物中毒，较常见会出现心脏毒性导致缓慢心律失常。若不存在严重的血流动力学障碍且未伴有严重的低血压，仅存在窦性心动过缓、PR间期延长、二度Ⅰ型或二度Ⅱ型房室传导阻滞等缓慢性心律失常，则患者无需进行特殊处理，定期观察即可。若患者的心率较慢，甚至出现严重的血流动力学改变，常用的对症药物是阿托品，在药物治疗效果较差的情况下还可以安装临时起搏器进行对症治疗。

胺碘酮可以治疗房颤，属于Ⅲ类抗心律失常药，针对室上性心律失常或室性心律失常，均有良好的效果，尤其适用于伴有心力衰竭的快速性心律失常。但患者在使用胺碘酮时，需要监测不良反应，主要是由于胺碘酮的代谢半衰期较久，发挥效果较慢。部分患者在心律失常急性发作时，医生可能会给予一定负荷量，给予静脉注射维持量或口服一定剂量，药物生效后2周左右再逐渐减量。胺碘酮半衰期尤为漫长，因此在体内的代谢也会较为缓慢，同时还可能会产生不良反应，如治疗心律失常作用的药物，会引起QT间期延长，导致心率减慢或传导阻滞等。因此，患者如果选择胺碘酮进行治疗，需在保证治疗有效的同时，注意监测药物引起的不良反应，务必遵循医嘱服药，尽量避免漏服或过量服用而产生严重不良反应。

慢性心衰可以进行吸氧治疗，患者心脏整体功能下降较为明显，整个心脏周围组织、脏器，可能存在供血不足的表现，组织处于缺氧、缺血状态。吸氧可以增加血液携氧能力，增加血氧饱和度，对于心衰症状、肺淤血或者其他组织、脏器供氧、供血不足，均有一定改善作用。慢性心衰除吸氧外，需进行综合管理，如定期服用相关药物，包括β受体阻滞剂、利尿、扩血管或者强心药物，同时可以对症口服心肌复能、营养心肌药物。此外，慢性心衰患者一定应避免劳累及剧烈活动、预防感染，定期到医院随访，调整相关药物治疗，有利于对患者进行综合管理，延长生命。

心肌炎初期有个别小孩早期会有前驱感染史，有可能是呼吸道感染，比如孩子早期可能会有点低热、咳嗽、咳痰、咽部不适，或者扁桃体发炎、支气管炎、肺炎的表现。还有个别孩子可能最常见的是消化道感染，比如会有低热，或者恶心、呕吐、腹部不适，甚至出现腹痛、腹泻等消化道症状。在前驱感染史之后1-2周，可能会出现心肌炎，比如感染之后会出现一过性的乏力、活动耐力下降，或会出现面色苍白。还可能会出现胸闷、胸痛、心悸或者心前区不适，个别小孩可能会出现头晕、头痛等非典型症状。心肌炎可能早期没有相关临床表现，只是体检发现心跳有点快，或者夜间出现烦躁、大汗、气促，甚至呼吸困难等相关症状。一旦早期有前驱的感染史，后期出现心肌炎，比如乏力，或心前区不适等相关症状，家长一定要予以重视，可以带孩子完善心脏相关检查，明确是否合并心肌炎。

儿童暴发性心肌炎随着目前医学发展，特别是早期体外膜肺氧合(ECMO)在儿童暴发性心肌炎时及时应用，可以明显提高治愈率，大概在90%以上。但是暴发性心肌炎属于儿童心血管内科的一个急危重症，早期起病比较隐匿，但是病情进展比较迅速，会快速出现心力衰竭或者广泛心肌坏死。有大部分患儿在早期，即使得到了积极抢救，但是预后也不是特别好。近期随着对暴发性心肌炎的认识越来越深入，可以早期诊断，并采用非药物器械的治疗。但是暴发性心肌炎相对于这种普通的或者轻型心肌炎，治愈率还是比较低，虽然可以挽救生命，但是可能也会遗留不同程度的心脏后遗症，比如室壁瘤、心电图异常，或者心脏结构和功能异常等等。

通常儿童心肌炎以感染性心肌炎最为常见，病原学方面以病毒性心肌炎多见。病毒性心肌炎患儿发热均为疾病早期，起病前1-2周可能有前驱病毒感染或病毒血症病史，可能出现低热，体温多于37.5-38℃之间，可以出现呼吸道症状，如鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等。部分患儿可能有消化道症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等非典型症状。前驱病毒血症之后，可能对心肌造成免疫性损伤，出现心肌炎症。一旦发生心肌炎症，大部分患儿体温正常，也有个别患儿发热时间比较久，心肌发炎同时可能合并上呼吸道或消化道病毒感染、细菌感染，体温可以升高。发热没有明显规律性，可能为低热，也可能是骤起的高热表现。

儿童病毒性心肌炎症状表现，主要有以下方面：1、前期感染症状：早期呼吸道感染、消化道感染，儿童可能出现低热、乏力、咳嗽、流涕等呼吸道感染表现；2、消化道表现：儿童可出现腹痛、腹胀甚至恶心、呕吐或腹泻等消化道感染表现；3、心脏症状：部分儿童不典型，最常见心肌炎表现，如乏力、胸闷、胸疼、心前区不适、心慌，甚至心脏有漏跳感、早搏等。严重病毒性心肌炎，如重症心肌炎或暴发性心肌炎，可出现严重表现，如心源性休克、心力衰竭、心脑综合征，儿童可突然出现晕厥、抽搐等。部分可能出现心衰表现，比如浮肿、心动过速、乏力、纳差、尿量减少等。儿童病毒性心肌炎出现胸痛，多为长时间或持续性胸痛，有时心前区、整个胸部均可出现相关胸痛表现。如果儿童出现前期症状，需警惕心肌炎可能。

感染性心肌炎常见症状主要包括以下：1、肢体表现：如四肢肌肉酸痛、乏力等；2、呼吸道感染：如咳嗽、流涕、咽痛或咽部不适等；3、胃肠道感染：如腹泻、腹痛、纳差、恶心、呕吐等前期表现。后期细菌或病毒性感冒，易导致病毒或细菌入心，产生相关的心脏症状，或浑身乏力、头晕、头疼等；4、心肌受损：如严重房室传导阻滞、恶性心律失常、心源性休克等；5、阿-斯综合征：如晕厥、抽搐、呼吸心跳骤停，甚至出现心脏性猝死等，可危及生命。

儿童心肌炎早期症状不典型，可能出现上呼吸道感染或者胃肠道感染症状，如低热、四肢酸痛、乏力、咳嗽、咳痰、腹泻、腹胀、腹痛等。还有心脏方面表现，但通常不具有特异性，如胸闷、胸疼、头晕、乏力、面色苍白、心悸、心慌等症状。重症心肌炎或者暴发性心肌炎，可能起病症状严重，出现昏厥、抽搐、心衰、休克以及阿-斯综合征等表现，甚至可能直接出现呼吸、心跳骤停。所以，心肌炎早期症状轻重不等，且不具有特异性。对于早期心肌炎的诊断与识别方面，存在一定难度。