张继舜

临床中门诊只要涉及恶心、呕吐病人，如果是适龄年轻女性，首先要排除怀孕。如果排除怀孕后病人饭后恶心，实际是胃肠道反应，是很多疾病尤其局部性胃肠道疾病的常见症状，临床最常见的是急性胃肠炎。病人不洁饮食，包括细菌、病毒，会引起饭后恶心、呕吐，甚至腹痛表现。此外胃部慢性疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡，甚至肿瘤早期症状都会出现饭后恶心、腹部不适的表现。 部分全身系统疾病最早可能表现为胃肠道症状，包括内分泌系统疾病，如甲亢、糖尿病，甚至肿瘤疾病、风湿免疫疾病，都可能累及胃肠道导致饭后不适、恶心想吐。所以出现饭后恶心，甚至呕吐症状，首先不要紧张，根据症状对症处理，一般治疗后都会缓解。如果有其它疾病要做系统检查以确诊疾病。

反流性胃炎是临床常见病，是食管动力异常导致，治疗具体如下： 1、充分抑酸，临床主要用质子泵抑制剂； 2、用胃肠动力药，防止胃内容物反流进入食道； 3、胃黏膜保护药，以铝碳酸镁、铝镁加类药物为主，对食管胃黏膜有保护作用，还有中和胃酸的作用。 反流食管炎要综合治疗，反流食管炎出现症状时通过药物治疗能达到很好效果。但反流性食管炎是反复发作的疾病，生活饮食上还要注意，不要食用生冷刺激性食物，还要忌烟、忌酒。

结肠炎疾病治疗首先需确定病因，进行抗菌治疗。抗菌治疗选用抗革兰阴性杆菌类，如喹诺酮类药物治疗。特殊疾病一般是炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，是由自身免疫缺陷引起，治疗主要是5-氨基水杨酸类药物。这类药物主张长期应用，应用效果不佳时或炎症持续反复考虑激素甚至免疫抑制剂治疗。还有其它因素引起，包括进食刺激性食物，导致物理刺激引起结肠炎症表现时，注意饮食即可。 结肠炎常见为细菌性结肠炎，有明确病因。细菌常见痢疾杆菌，引起急性结肠炎表现。还有沙门菌或金葡菌感染引起，通常是急性胃肠炎，一般还伴有胃部病变表现；极少数由病毒引起。

正常人大便是黄色、成形软便，如果大便发黏即为大便性状改变。大便发黏考虑功能性疾病导致，常见消化不良、肠易激惹综合征等。肠易激惹综合征是良性病变，通过检查没有器质性疾病。消化不良主要是由于胃肠蠕动减弱，导致大便水分吸收干净，大便肠道菌群失调，导致食物消化不充分，通过肠道时可能导致腹泻，也可能有部分导致便秘。 所以大便发黏，要做便检，通过便检是否提示大便性状改变、是否有菌群的失调和红白细胞等，再进一步检查治疗。

肠易激惹综合征是功能性疾病，可出现腹痛、腹泻，大便习惯或性状改变。主要病因包括几方面，具体如下： 1、胃肠动力异常，最常见动力增强； 2、内脏敏感性增高，很小刺激病人就会出现胃肠不适症状； 3、脑肠轴变化，脑中枢神经对肠神经信号接收，或指导肠神经作用出现异常； 4、肠道菌群失调，甚至肠道急性感染后，肠道菌群出现失调引起来； 5、肠易激惹综合征病人都会有情绪变化，主要是焦虑、抑郁、失眠等。 肠易激惹综合征是功能性疾病，疾病诊断首先依据胃肠道症状，通过生化、血常规、便常规、内镜、胃镜、肠镜，甚至影像学检查排除器质性疾病后方可诊断。治疗主要根据以上病因进行综合治疗，先调节病人情绪，必要时可用抗抑郁药物治疗，然后调节胃肠动力、调节肠道菌群，甚至加用解痉药和止泻药物。通过以上治疗，症状大多能得到缓解。

腹痛伴有腹泻，临床最常见的是急性胃肠炎。一般不洁饮食后，病人快速出现腹痛、腹泻，甚至伴有呕吐、发烧等症状，本病好集体发病，表现为腹痛、恶心、呕吐，检查大便发现有红细胞或白细胞，血象可增高。通过血象，可初步判断是否有细菌感染。 如果确定是细菌感染，要进行抗菌治疗，还可积极补液，纠正电解质紊乱，同时服用止泻药，以思密达为主，用整肠生、培菲康类药物调节肠道菌群。所有治疗基础上是病人要注意饮食安全，进食易消化、干净的食物，注意手部卫生。

呕血、上消化道出血临床上是指食管、胃到十二指肠，甚至胆道、胰腺的出血，进而引起呕血表现，呕血疾病常见四种，具体如下： 1、急性胃黏膜病变，急性应激导致急性的胃黏膜广泛充血、水肿、渗血； 2、消化性溃疡，病变累及肌层，有时底下累及较大血管，导致急性出血； 3、胃癌，进展期胃癌导致胃黏膜糜烂、溃疡，出血几率很高； 4、肝硬化导致门脉高压，食管-胃底静脉曲张出血，这种出血最快，因为出血是血管性出血，一旦出血，出血量大、迅猛，很快出现全身循环衰竭表现。所以呕血、上消化道出血是临床急症，需紧急住院观察治疗，寻找病因。

慢性肠炎治疗要具体情况具体分析，临床常见是由细菌感染引起，主要可给予抗菌治疗，一般为革兰氏阴性杆菌引起，喹诺酮类药物治疗可能更有效。 放射性肠炎在治疗上主要是去除病因，可以加用肠黏膜保护药，调节肠道微生态，加益生菌治疗。此外，还有炎症性肠病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，由于发病机制不清，临床治疗主要以5-氨基水杨酸类为代表药物治疗。如果此类药物治疗控制效果不佳，必要时可加用激素，甚至免疫抑制剂。

出现腹胀是常见临床症状，胀气一般都是全腹胀气，尤其以上腹表现明显。如果病人出现小腹胀气，跟全腹胀气可能有区别，小腹胀气临床上少见。 胀气最常见是功能性消化不良表现，主要是由于暴饮暴食，吃产气类食物较多，或反复吞咽气体，导致肠气体增多，或消化不良产气多，出现腹胀表现。 如果小腹胀气，注意是否有肠道性疾病，一般可能是结肠炎、结肠肿瘤、溃疡性结肠炎，可伴随小腹胀满表现，还有其它包括腹痛、大便性状改变或习惯改变等表现。 此外小腹胀要注意是否有妇科疾病或肿瘤占位性疾病，如果出现此类情况，可能还有其他相关表现。如果出现腹痛、腹部隆起或贫血，需进一步做影像学检查确诊。 小腹胀气临床上少见，但出现这种症状，首先要排除功能性疾病，主要是消化不良。排除功能性疾病后，要高度怀疑是否有器质性疾病，包括肿瘤、腹水等疾病，需进一步检查来明确病因。

肠道菌群失调临床常见于肠道感染，临床表现常见为腹泻，腹泻伴随大便性状态改变，包括大便不成形、有黏液，甚至偶有脓血表现，可能出现腹痛、恶心、呕吐、发热等表现。 一般出现菌群失调，通过便培养采用针对细菌敏感性的药物治疗。病菌杀掉后，要重建肠道菌群，一般选用有益菌进行补充。另外，还要用胃黏膜保护药物和止泻药物进行辅助治疗。