张伟

目前根据国内外的临床观察及研究试验，发现中高危的患者术后复发风险很高，因此需要药物治疗。胃肠间质瘤手术以后，即R0切除以后已经把间质瘤切干净，但是胃肠间质瘤根据肿瘤的危险度分级，分成极低危、低危、中危和高危。目前来说中高危的胃肠间质瘤术后复发的可能性非常大，如果是高危，几乎百分之百复发。 目前常用的药物是伊马替尼，伊马替尼对于绝大多数胃肠间质瘤的治疗都有效。因此中高危患者通过术后辅助药物治疗，可以降低复发风险。所以手术即使是R0切除，对于中高危的患者，还需要药物进一步治疗。

三尖瓣反流不像左心系统瓣膜损害严重，而且多数情况下，通过利尿处理，症状可以得到有效缓解。三尖瓣反流首先要了解清楚发病机制，多数情况下三尖瓣反流为功能性反流，如左心系统疾病、房颤，患者三尖瓣反流症状未必很严重，所以三尖瓣反流危害不像左心瓣膜、二尖瓣、主动脉瓣那么大。 患者多数情况下可以通过药物治疗，得到有效缓解。如果三尖瓣反流是急性肺梗所致，要把肺梗因素去除掉，三尖瓣反流即可治愈。

三尖瓣是心脏阀门，心脏一共有四个阀门，三尖瓣在右心房和右心室之间，心脏所有阀门都是单向。在正常情况下，三尖瓣血流方向从右心房流入右心室，患者出现病理状态下，也就是说当三尖瓣这扇门关不严时，本来应该往肺动脉去的血，因为三尖瓣关闭不全，右房压力减低以后，从右心室返流回右心房，叫做三尖瓣反流。 三尖瓣反流的发生原因，多数是左心系统疾病或房颤所致，三尖瓣瓣环会扩大，瓣环扩大以后，有效关闭不严，所以造成反流。还有一些心肌病患者，三尖瓣反流和心脏功能有关，还常见于肺动脉高压患者，肺动脉高压可以是慢性，也可以是急性。急性肺梗、肺动脉高压，会出现比较严重的三尖瓣反流。出现三尖瓣反流，要查三尖瓣反流原因，根据不同原因进行不同处理。

术后切口疼痛是一个非常常见的问题，多为正常现象，因为胸骨锯开、重新用钢丝捆绑缝合，手术以后咳嗽、深呼吸或起床时，胸骨会有摩擦，产生疼痛感觉，属于正常情况。瓣膜置换术后切口疼痛处理方法如下： 1、可以服用止痛片，特别严重也可以打止痛针。如今大型医院，对疼痛管理比较好，患者往往在术后2-3天之内使用止痛泵，患者如果觉得疼痛，可以自己按压止痛泵开关，止痛泵会给予短期剂量，止痛效果比较好； 2、稳定胸骨，除手术使用钢丝或钢板固定胸骨以外，手术后可以使用胸带进行外固定，这些都能够减轻患者切口疼痛； 3、教患者正确的咳嗽姿势，咳嗽时可以双手抱肩或环抱枕头，对胸骨牵拉感会大大降低，疼痛感觉也会减少。

外科瓣膜置换手术包括传统和微创两种，一般传统开胸手术经胸骨正中切口，单瓣患者手术时间通常在3个小时，部分患者2个多小时可完成。如果是双瓣膜病变或三瓣膜病变，手术时间大概耗时会增加1小时。所以一般体外循环瓣膜置换手术是2-5个小时不等，具体情况需根据操作瓣膜多少、患者解剖结构分析。 如果患者心包有粘连或第二次进行瓣膜手术，需要花费时间会适当延长，因为要进行心包粘连分解，通常来说单瓣手术是2-3个小时，双瓣手术在3-5个小时。

腹股沟疝需要手术来治疗，手术方式主要从它的入路分成两种，一个是后入路，另一个是前入路。后入路是所谓的微创手术，腹腔镜通过后方进入腹腔，从腹股沟管后壁进去，在腹膜前间隙作修补，也就是腹腔镜手术。前入路手术就是开刀手术，通过腹股沟管皮下，进入腹股沟管区域进行修补。 目前修补方式为无张力疝修补，也就是常说的采用补片修补。不管是腹腔镜手术还是开放手术，都是对腹壁后进行加强，当腹内压增加时，不会有疝气脱出，这两种方式目的都能解决患者的问题。

患者做腹股沟疝手术以后，近期内建议患者要复查。如果时间比较长以后，比如3个月，甚至6个月以后，患者没有明显症状或者体征，可以不再复查。也就是有些患者做手术以后，可能有慢性疼痛或复发，这种情况下就来找医生。而近期内往往要做检查，主要是腹股沟超声检查，发现有没有潜在的感染，或者腔隙性血肿等问题，能够尽早处理，以免发生严重并发症。 因此，近期手术后的患者主要复查项目是腹股沟超声检查。另外，如果患者自己感觉到不舒服或者有疼痛或者水肿，建议尽量到医院进行检查。

有些腹股沟疝患者做手术后，经常问医生，能不能下床活动，什么时候能下床活动，实际上跟手术方式有一定的关系。在原来的传统手术方式下，即开放性手术，传统修补方式包括巴西尼、麦克威以及弗格森等手术方式，是把不同的组织强行缝合在一起，因此愈合很慢，患者活动有很大的疼痛感，所以会限制患者下床活动。另外，因为组织愈合的时间比较长，医生会建议至少在1个月之内不能做剧烈运动和重体力劳动。因此传统修补方式要求患者尽量卧床休息，不要过早下床活动。 现在往往采用无张力疝修补术，包括腹腔镜手术，或者开放性无张力疝修补，通过这些手术方式，患者手术完就可以下床。

腹股沟疝分为三种，斜疝、直疝以及股疝。实际上腹股沟疝单纯高位结扎，主要用于小儿腹股沟疝的治疗，手术过程中只做高位结扎就可以。小儿高位结扎，随着年龄增长，腹壁力量增强，复发的几率很小。对于成年人以及老年人腹股沟直疝，需要做疝囊高位结扎处理以外，还需要做腹壁加强修复。现在往往采用补片，增强腹壁力量。 因此，对于成人腹股沟直疝来说，除高位结扎疝囊以外，还要做修复，包括腹腔镜手术和开放手术，也就是补片修复。

腹腔镜成人腹股沟疝修补往往有三种方法，就是常说的TAPP、TEP以及IPOM。TAPP实际上是经腹腹腔做腹膜前间隙修补，TEP是经腹膜外做腹膜前间隙修补，IPOM是经腹腔内进行腹股沟管修补，这三种方式都增强腹股沟管后壁的力量，达到治疗腹股沟疝的目的。 这三种手术方式有各自的优缺点，也有一定的适应症，不能互相代替。不管是TAPP还是TEP以及IPOM都可以达到治疗目的，但不是患者千篇一律都可以采用TEP或者选择TAPP，而是各有各的适应症。