范存刚

摔伤之后造成脑出血，恢复时间主要取决于出血量及病情严重程度。如果仅是小灶性脑出血，在出血发生之后2-3周，便可吸收得很好，血肿吸收后仍可能遗留一定程度的神经功能障碍，如精神状态、性格改变或反复癫痫发作，有部分患者癫痫发作需长期服药，才能得到较理想控制。若出血量较大，尤其出血合并脑挫裂伤或其他类型颅内血肿时，可能在治疗之前已经发生脑疝，恢复时间便会明显延长，通常需几周至几个月时间才能获得较理想恢复。部分术前已经处于长时间昏迷，或脑疝较严重状态的患者，即使进行手术清除血肿，甚至进行去骨瓣减压等一系列治疗，意识障碍仍会持续较久，甚至经过几个月康复也不一定能恢复至正常状态，后续可能还需经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助恢复意识。即使意识恢复，也有可能会长期遗留精神智力障碍、肢体偏瘫、偏身感觉障碍等一系列神经系统的后遗症。

脑动脉瘤破裂出血后，1/3的患者可恢复到类似术前的正常状态，1/3遗留一定程度的功能障碍，而另外1/3的患者由于病情过于严重，在破裂出血后可以直接危及生命，或者在后续的过程中出现并发症而危及生命。因此，脑动脉瘤如果发生破裂出血，属于急危重症的情况，应尽快到有资质的医院进行检查和治疗。患者的脑动脉瘤破裂出血后，总体预后受到影响。如果有长期高血压病史，或者出现长期头痛、单侧眼睑下垂，常提示存在动脉瘤，应及时到医院进行CT或磁共振检查，进一步可做CT动脉成像或者磁共振动脉成像判断是否存在动脉瘤。

脑动脉瘤术后昏迷达20天以上在临床上是常见到的。因为脑动脉瘤本身就是神经外科的急危重症，特别是在脑动脉瘤发生破裂出血之后，大概有1/3左右的患者难以挽回生命，有1/3左右的患者会长期遗留一定程度的神经功能障碍，只有1/3左右的患者能够基本恢复到正常的状态。除外一部分没有办法及时送到医院，而在院外就危及生命的患者。由此可见，脑动脉瘤手术之后有可能昏迷达20天，特别是脑动脉瘤发生破裂之后，蛛网膜下腔出血比较厚，甚至出血破入到脑实质形成脑内血肿，或者破入到脑室系统，这种情况都提示临床分级比较高、病情比较严重。除此之外，动脉瘤破裂出血之后还会出现比较严重的脑血管痉挛，甚至在长期脑血管痉挛的基础上，诱发一些区域的脑梗死，使患者很长一段时间处于昏迷的状态。还有一部分患者会由于出血，使脑脊液循环发生梗阻引起脑积水，影响患者意识的恢复。因此脑动脉瘤术后昏迷20天是临床比较常见的状况，应该根据患者的具体情况分析昏迷的原因，同时采取积极果断的方式进行治疗，才有助于患者意识状况的恢复。

脑动脉瘤手术之后，如果患者的意识还没有完全恢复，但是没有应激性溃疡和胃肠道消化不良的情况，可以留置鼻胃管通过鼻饲的胃肠内营养液进行饮食。待患者意识情况、吞咽功能完全恢复到正常之后，可以经口逐渐增加进食量。初期可以以小米粥、牛奶等流食为主，逐渐过渡到半流食和普食。在饮食方面注意以易于消化的、均衡的饮食为主，同时可酌情增加优质蛋白的食物，例如牛奶、蛋类、鱼类、虾类、贝类、牛羊肉等。同时注意饮食的均衡性，可以酌情增加新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和微量元素。此后还可以增加坚果类的食品，像核桃、杏仁、花生等食品，这些食物都含有不饱和脂肪酸，对患者的恢复很有帮助。

脑动脉瘤3mm有可能需要手术治疗，也有一部分患者可以进行暂时的临床随访观察。对于3mm脑动脉瘤已经发生破裂出血的患者，建议不要再有任何犹豫，应该及时完善相关的术前检查和术前准备，尽早进行手术治疗。因为脑动脉瘤虽然只有3mm，但是一旦发生破裂出血，引起蛛网膜下腔出血，这类患者也可能会有严重的后果。因为总体来说，脑动脉瘤发生破裂出血之后送到医院，大概有1/3的患者仍然难以挽回生命，1/3的患者会遗留一定程度的神经功能障碍，比如偏瘫、失语、癫痫等。还有一部分患者能够基本恢复到正常状态。这是送到医院的脑动脉瘤破裂出血的患者，其中还有一部分患者，没能送到医院就足以危及生命。由于脑动脉瘤已经发生破裂出血，如果没有积极的手术干预，在短时间内动脉瘤还有可能发生再次破裂。如果发生再次破裂出血，大概有半数以上的患者难以挽回生命。如果3mm脑动脉瘤经过临床医生评估破裂风险比较低，也未必需要着急手术，应该严格遵医嘱定期进行临床随访。如果在随访过程中脑动脉瘤的形态、大小发生变化，破裂风险增加，或者在随访过程中突然发生破裂，应该及早到神经外科就诊，由神经外科医生进行手术，才能够有效避免灾难性的后果。

脑动脉瘤手术是神经外科一类风险比较高的手术，手术之后患者可能会遗留一定的后遗症，比如癫痫、血管痉挛或者迟发性脑缺血引起认知障碍、肢体运动障碍、神经功能障碍等一系列后遗症。还有些患者由于开颅手术后，可能发生颅内感染。而脑动脉瘤破裂本身就可以造成患者出现一定程度的神经功能障碍，这些神经功能障碍并不一定和手术有直接关系，也就是即使不手术，患者这些神经功能障碍也可以持续存在。总体来说，脑动脉瘤手术是治疗脑动脉瘤破裂的一种有效方法，一些患者术后确实会遗留一定的后遗症。脑动脉瘤一旦破裂之后，大概有1/3的患者没能有效挽救生命，有1/3的患者可能会遗留一定程度的神经功能障碍，还有大概1/3的患者能够基本恢复到完全正常的状态，而不会遗留任何程度的后遗症。

目前脑动脉瘤5年的生长速度并无确切统计学数字，实际脑动脉瘤并非肿瘤而是脑部主干动脉或其分叉部位发生的向外凸起，即血管壁上向外膨隆而非真正肿瘤。因此脑动脉瘤形成后通常在较长时间内大小保持稳定，危害并不在于脑动脉瘤自身生长或扩大，而在于是否会出现突发性破裂，从而引起自发性蛛网膜下腔出血。脑动脉瘤在人群中发病率较高，但发生破裂出血的动脉瘤仅占所有脑动脉瘤少数。对于未发生破裂出血动脉瘤，患者在长期观察随访过程中其大小可能长期保持稳定，不会出现明显增大情况。对于无增大情况且破裂风险较低的动脉瘤，患者可继续进行临床随访观察。一旦发现动脉瘤形状不规则或在随访过程中体积增大，引发眼睑下垂等神经功能症状，则应及早干预。因此，脑动脉瘤5年生长速度并无明确统计学数字，患者在被诊断为脑动脉瘤后应到神经外科就诊，由神经外科医生帮助评估动脉瘤发生破裂出血的风险，从而决定是否需要进行积极干预治疗。

临床上通常所述的脑血管畸形，主要是指脑动静脉畸形，因为这类动静脉畸形是临床比较常见的一类脑血管畸形，同时也是临床表现以及对患者健康影响严重的一类血管畸形。这类血管畸形在进行CT扫描时，常可以看到脑实质内的片状密度高低不均，可以有点片状或者条索状钙化的病变，病变一般没有明显的占位效应，是和肿瘤相鉴别的一个重要特点。脑血管畸形的分类，包括脑部的动静脉畸形、毛细血管扩张症、海绵状血管畸形、静脉畸形。病变周围的脑组织，可以有不同程度的萎缩，有时还可以看到病变表面有粗大的引流静脉，能看到血管的影像，甚至在部分平扫CT上，都能看到类似的影像。而在增强的CT扫描或者CTA上，病变就更明显。磁共振表现为脑室之内有大量血管流空影的血管团，可以看到粗大的引流静脉。进行脑血管造影检查的时候，可以在动脉期看到管腔粗细不等的血管成像，可以看到引流静脉的早现，比在一般的静脉期前就出现引流静脉。主要是由于动静脉之间没有毛细血管通路，没有经过毛细血管的交换。所以造影剂迅速地由动脉进入静脉，可以使畸形血管团的引流静脉，较早出现造影剂的着色，而且可以明确分辨畸形血管团供血动脉、引流静脉以及供血动脉，表面的动脉瘤等具体情况。所以CT血管成像，即CTA，磁共振动脉成像，即MRA，还有脑血管造影成像，即DSA，这三个含有A字的检查，对于诊断脑血管畸形非常有价值。

颅咽管瘤是位于颅底的一类肿瘤，由于和视神经、视交叉，垂体柄、下丘脑等重要结构关系密切，甚至和颈内动脉及其分支关系比较密切，有时会有一定程度的术后神经功能障碍。一般如果患者术后没有出现任何并发症，大概1-3周就可以恢复痊愈。如果术后患者出现如尿崩症、严重电解质紊乱以及视力、视野障碍，或者是垂体内分泌功能障碍等并发症，则康复和药物治疗时间相对较久，有时需要2-3个月才能完全恢复。此外对于部分较巨大的颅咽管瘤，术后尿崩症可能长期遗留，甚至会伴随终生，故应严格遵医嘱适量饮水，同时严密监测电解质等情况，如果发生严重电解质失调，有可能随时危及生命。总体上颅咽管瘤作为一种颅底肿瘤，手术有一定难度，术后容易出现并发症，没有出现并发症的患者恢复较快，对于已经出现并发症的患者应该严格遵从医嘱，定期复查和严格随访。

听神经肿瘤是神经外科比较常见的肿瘤，也是位于桥脑小脑角区最常见的肿瘤，患者常会有高调性耳鸣，进行性听力下降，严重的时候还会出现走路不稳。在治疗方法上，首选神经外科手术的方法进行治疗。手术可以根据患者的具体情况选择枕下乙状窦后入路，或者经迷路入路等不同方法。在现代显微神经外科条件下，手术治疗效果非常确切，对于患者的症状改善有很大帮助。年龄比较大、肿瘤比较小和不愿意接受手术治疗的患者，也可以考虑立体定向放射外科治疗，即通过聚焦放射线杀死肿瘤细胞，控制肿瘤增长。这种情况肿瘤一般会缓慢萎缩，或者保持原有状态不再继续增长，但是难以使肿瘤彻底消除，临床上最常用的方法主要这两种。最主要是因为听神经瘤是良性肿瘤，所以没有化疗方法或者药物治疗的方法能够控制。