韩毅力

讲解医师：韩毅力  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科
在肾结石的预防当中，膳食纤维是对预防结石是有利的，对于肾结石的预防应当从改变生活习惯和调整饮食结构开始，像保持合适的体重指数，适当的体力活动，保持营养的平衡和增加，摄入富含聚氨酸的水果是预防结石复发的重要措施，只有改变生活习惯和调整饮食结构才能预防肾结石，预防无效时再考虑药物治疗。目前主要是推荐患者多饮水，而在饮食当中维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入是主要的，而并非绝对化的禁止某些营养的摄入，但是对于粗粮及膳食纤维素丰富的饮食来说，要求适当的增加这类食物的摄入，比如米麸可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率，但是要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物，所以对于膳食纤维要同时根据其它营养成分的情况来决定。

正常情况下咳嗽不会导致膀胱区域疼痛，如果出现咳嗽膀胱区域疼痛，常见原因如下：1、剧烈持续咳嗽：当患者剧烈咳嗽发生后，会导致膀胱区域肌肉牵拉，出现膀胱区疼痛不适。此时患者要针对咳嗽病因处理，建议在呼吸科就诊，主要祛痰、止咳，同时针对病因处理，在日常生活中要减少过敏性以及局部保暖；2、腹股沟斜疝或直疝：由于患者长期慢性咳嗽或便秘、排尿困难，会导致腹股沟斜疝或直疝的形成，在咳嗽时，腹腔内器官会通过疝囊颈进入到疝囊内，形成冲击，造成下腹部坠胀疼痛感；3、前列腺炎：当患者发生前列腺以后，在咳嗽冲击作用下，会对前列腺造成挤压，出现局部疼痛症状，应当进一步行前列腺液检查，以及必要的影像学检查，明确诊断以后，进行药物治疗。

肾上腺顾名思义肾脏上方腺体，位于肾脏内上方，大概3-5cm大小。腺瘤一般是良性肿瘤，出现肾上腺腺瘤，首先不要害怕，是良性肿瘤。肾上腺腺瘤，如果是较小的无功能腺瘤，不用管它，如果是有功能的腺瘤，危害主要表现在造成所在部位的激素紊乱而导致相关症状。 我们把肾上腺皮质分三个区域，球状带、束状带、网状带，球状带腺瘤更影响盐皮质激素，而束状带更影响糖皮质激素，网状带更影响生殖激素性激素，这是关于三个区域的激素。 对于盐皮质激素，主要会造成醛固酮分泌过多，称为原发性醛固酮增多症，主要表现是高血压、低血钾、周期性麻痹。糖皮质激素过多就是皮质醇增多症，主要造成患者有高血压改变，病人有特征性改变，满月脸、水牛背。病人两颊是高原红改变，一般当出现这种都是积极手术治疗，通过腹腔镜手术切除肾上腺腺瘤。

全程血尿发生后，病变部位需根据引起全程血尿的原因进行判断，具体如下：1、如果考虑泌尿系统疾病，病变部位主要在肾脏、输尿管、膀胱，通常见于泌尿系统炎症、结石、结核、肿瘤、畸形、损伤、血管问题。大多数情况是全程肉眼血尿，只有极少数情况非全程肉眼血尿，比如出现尿道或前列腺问题，可以表现为初始血尿或者终末血尿；2、心脏病、血液病、自身免疫病、严重感染导致的血尿，一般是全程肉眼血尿；3、尿路邻近器官疾病也会导致血尿发生，也表现为全程肉眼血尿，常见男性和女性生殖系统疾病。药物型血尿也表现为全程性肉眼血尿，剧烈运动后出现运动性血尿，基本上也表现为全程肉眼血尿。

重度肾积水的危害较多，具体如下：1、肾功能减退：如果发生在一侧肾脏，可造成这侧肾脏肾皮质变薄，最后可能会导致肾脏萎缩、肾功能丧失；2、尿毒症：如果发生在孤立肾或者双侧重度肾积水，可能会导致尿毒症，患者会出现一系列尿毒症相关的症状；3、合并感染：如果发生肾积水合并感染成为肾积脓，患者会出现高热、寒战、腰部疼痛等症状，严重时会出现脓毒血症，造成感染性休克。因此对于重度肾积水的处理，需要根据分肾功能来进行决定下一步的治疗，如果有保留肾脏功能的必要，应当进行保肾，保肾最重要的是对因处理。引起重度肾积水的因素包括了先天性因素，如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、异位血管牵拉，还包括各种尿路梗阻疾病，如结石、肿瘤、结核以及下尿路的问题。梗阻性疾病常见的是前列腺增生、神经源性膀胱。对因治疗是解除积水最重要的治疗，如果合并感染可以先留置双J管，在症状缓解后再次行对因治疗，如果患肾功能完全丧失，则建议行肾脏切除手术。

肾积水时重度肾积水的标准通常来源于B超监测，通过B超对肾积水程度进行分级，各级别症状如下：1、重度肾积水：表现为肾脏体积明显增大，整个肾区被无回声液性区域所占据，肾皮质受压变薄，液性区域里面有线样间隔的肾柱回声，呈放射性排列，而各区相通，整个肾脏如调色板，肾盂扩张积水程度＞4cm；2、轻度肾积水：肾脏体积正常，肾实质厚度和回声也正常，肾集合系统分离是2-3cm，在肾窦内可见O型或者C型无回声区；3、中度肾积水：肾脏体积略有增大，肾盂分离是3-4cm，由于集合系统扩张，通常表现为喇叭花样或者烟斗状。

肾结石、肾积水的发生，具体原因如下：1、由于梗阻引起积水合并结石，比如先天性肾盂输尿管连接处狭窄，进而导致肾积水，造成尿液引流不畅引起结石。治疗通常是以解决梗阻作为重点，比如先天肾盂输尿管连接处狭窄，通过开放手术或者在腹腔镜下肾盂成形手术，能够解决积水引流问题从而改善结石，结石可以在手术中同时取出；2、结石梗阻以后形成积水，通常以结石处理作为治疗关键，可以通过各种方式，如输尿管软镜、经皮肾镜，必要时需行开放性手术处理结石。当结石去除以后，积水自然消失。上述两种情况多数都是可防可控，只有少数情况下，可能出现威胁患者生命的问题。例如同时合并感染或合并严重的肾功能不全，可能会对患者生命形成威胁。

肾脏积水是疾病进展的结果，是否严重通常取决于原发疾病梗阻的部位、程度以及时间。肾脏积水有以下方面原因：1、先天性原因：如肾盂输尿管连接处狭窄、血管牵拉；2、输尿管病变：如输尿管结石、肿瘤等；3、下尿路梗阻：如前列腺增生、尿道狭窄；4、神经病变：如神经源性膀胱。如果积水合并感染，往往会形成肾积脓，需要急诊进行治疗。发生在孤立肾的肾积水或者双侧梗阻引起的肾积水，会引起急、慢性肾功能问题。对于肾积水的严重程度要综合各个方面因素进行判定，对于肾功能良好且没有明显感染的患者，通常采用不同的治疗方法，具体如下：1、先天性肾积水：可以行肾盂成形手术；2、结石引起：进行粉碎结石治疗；3、肿瘤引起：通常需要行半尿路的切除手术；4、下尿路梗阻引起：通常要进行解除梗阻的手术，如行前列腺增生电切手术或者尿道狭窄修复手术；5、对于神经炎性膀胱引起的肾积水，目前治疗效果不佳。

尿路感染时患者可以吃虾。当尿路感染发生后，在生活上一般要求患者多饮水，能够形成较多的尿液冲洗尿道，促进疾病早日康复。对于饮食并没有特殊禁忌，正常饮食即可。其他的生活方式，包括注意休息、避免劳累、暂停性生活。在治疗上主要是抗菌素治疗。具体治疗方法如下：1、下尿路感染：通常采用口服的方式，推荐用药为磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类以及头孢类抗菌素。女性一般是单季疗法或者3日短程疗法，男性为7日疗法；2、上尿路感染：通常全身症状比较重，大多数都是应用抗菌素，选择的药物为半合成青霉素、第三代头孢菌素、第三代喹诺酮类抗菌素以及氨基糖代类的抗菌素，用药的周期比较长，一般是2周。根据患者的具体临床表现，在静脉滴注2周后，必要时还要继续口服抗菌素进行治疗。

肾囊肿的直径如果＞10cm，建议进行手术治疗。肾囊肿是肾脏常见的良性病变，发病原因并不清楚，少数原因可能与遗传有关，而多数考虑与肾小管憩室有关。多数肾囊肿患者没有临床表现，若发生感染、出血，则可能会出现腰部疼痛、发热等症状，治疗方式则取决于囊肿的直径，常见于以下几种情况：1、囊肿＜4cm：如果患者肾囊肿的直径＜4cm，建议暂时不做治疗，采取密切随访，观察囊肿是否长大；2、囊肿＞4cm：如果患者肾囊肿的直径＞4cm，此时可以考虑行穿刺抽取囊液，但复发率较高。手术的绝对适应症是肾囊肿直径＞8cm或肾囊液容积＞500mL，目前主要采取腹腔镜手术，通过腰部打孔方式进行，达到去顶减压的目的，具有安全、简单、有效、复发率低的优点，属于肾囊肿治疗的主要手段。因此，如果患者肾囊肿的直径＞4cm，均可考虑进行腹腔镜手术。