陈光杰

儿童遗尿症诊断标准为5岁以上儿童，每个月出现2次夜间睡眠中不自主漏尿症状，7岁以上儿童每个月出现1次以上、持续3个月，即可诊断为遗尿症。5周岁以上儿童如果出现遗尿问题应该及时治疗。 随生活质量提高，学龄儿童即使每个月只出现1次尿床现象，也具有较为强烈治疗要求。因此大龄儿童及青少年，可适当放宽诊断标准、积极治疗，提高患儿生活质量，缓解家长以及患儿焦虑情绪。

如果精索鞘膜积液量较大，局部出现红肿、压迫症状或宝宝年龄较大，超过2周岁，一般需手术治疗。如果宝宝年龄较小或积液较少，如0.5-1cm，未引起局部症状，可暂时密切观察。 精索鞘膜积液一般采取常规、开放、腹股沟管切口手术进行鞘状突高位结扎。也可以进行腹腔镜微创手术治疗。如果没有上述表现，患儿无任何临床不适症状，年龄较小，则临床观察即可。

鞘膜积液10mm属于较少状态，正常男性睾丸鞘膜腔中存在少量积液，起润滑作用。10mm鞘膜积液，局部如无红肿、疼痛，无感染现象或经B超检查，发现一侧睾丸大小、形态正常，未压迫睾丸精索血供，建议进行临床密切观察。 如果一侧睾丸变大，可能为交通性鞘膜积液，活动后如果增大明显，自愈可能性较小。患儿可以通过B超检查明确睾丸具体情况，如回声异常、浑浊、分隔。如情况正常，建议定期检查，一般3-6个月进行B超检查即可。

鞘膜积液需就诊于泌尿外科，鞘膜积液可能为精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液。鞘膜积液因儿童腹股沟管上段内环口未闭合，鞘状突开放导致积液出现。 睾丸内包括睾丸血管、精索、输精管等重要结构组织，因此手术过程中手法需仔细、柔和进行分离及高位结扎。术后需观察睾丸位置变化。如术中发现睾丸位置异常，需对睾丸进行处理。

精索鞘膜积液指男性患儿腹股沟段存在积液，即为精索鞘膜积液。积液如果位于睾丸即为睾丸鞘膜积液；睾丸与腹股沟均存在积液，称为交通性鞘膜积液。鞘膜积液产生多因腹股沟内环口未完全闭合，即交通管未闭，腹腔内积水通过缺口进入腹股沟甚至阴囊内，形成鞘膜积液。 精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液根据积液不同部位进行区分。

割包皮可能会减少包皮对龟头的保护，患儿要经历过手术跟麻醉，对于心理健康可能会造成影响。割包皮好处如下： 1、阴茎能够进行有效清洗； 2、在一定程度上促进阴茎发育，可能对于预防性病、早泄等有一定好处。 所以是否需要做包皮手术，需要综合多方面因素进行考虑，是一个非常复杂的问题。如果孩子能够进行有效清洗，婴幼儿期或者在几岁的时候可以不急着处理，如果要求很高，还是有必要进行处理，但是一定要把握包皮手术的指征。

尿道下裂手术完之后，需要留置尿管的时间取决于很多因素，具体如下： 1、手术类型和方法，比如现在国内比较主流的TIPS手术，一般留置导尿管的时间在1周左右。但是如果阴茎下弯程度比较严重，需要做Duckett手术，为预防手术之后出现尿道狭窄，留置导尿管的时间可能会比较长，有些单位可能会建议留置2周左右，有些单位甚至会建议留置1个月左右。有些程度特别严重的孩子，需要分期做，导尿管可能需要留置2-4周左右； 2、从治疗经验来看，包括国内主流医生的意见，都是根据尿道下裂手术之后的并发症判断，如尿道狭窄、尿瘘，所以程度比较重的孩子建议留置导尿管1个月左右。

尿道下裂术后是否需要尿道扩张，跟手术技巧和经验，以及患者本身条件密切相关。如果尿道下裂术后尿线很粗，没有费力，尿流率数值很理想，不需要进行尿道扩张，尿道扩张会给孩子和家长带来很大的心理负担和痛苦。 如果患儿出现尿道口狭窄、小便费力，尿道扩张可能会有比较好的效果。如果尿道狭窄是长段型或者瘢痕挛缩明显，此时扩张解决不了根本性问题，必须进行根本性治疗，把瘢痕段、狭窄段切除，留下健康组织，再重新进行手术治疗。

尿道下裂属于非常常见的泌尿生殖系统畸形，尿道下裂即尿道开口没有在正常位置，尿道开口异位，靠近正常开口往下，一直到会阴部都可以开口。有些患儿可能会伴有阴茎下弯，以及包皮异常分布，往往背侧包皮会比较多，像帽子样堆积在背侧，腹侧包皮系带缺如，构成尿道下裂典型特征。 有些重度尿道下裂患者可能还会合并有隐睾，或者出现心血管发育畸形等问题。如果阴茎发育比较差，尿道下裂开口位置比较低合并有隐睾，还需要考虑有性别发育异常可能，需要专业人士进行进一步评估。

儿童Ⅲ度尿道下裂手术最佳时间，并不是根据分型决定，要根据阴茎发育情况、龟头大小、尿道板发育程度以及包皮丰富程度决定手术时机。如果阴茎发育较好，包皮分布度较好，建议第一次手术年龄最好能够在6-18个月左右。 如果发育较好，建议在6-18个月之间进行手术治疗。随着手术器械改进，手术年龄并不是制约手术的主要因素，随着麻醉技术发展，小龄儿童进行尿道下裂手术安全、可行。