范存刚

脊膜膨出手术后，患者可出现下肢感觉障碍、运动障碍、大小便功能障碍等后遗症，甚至神经功能障碍较术前更加严重。另外，病情较严重的患者还可以出现皮肤营养不良性溃疡、下肢畸形等表现。因此，对于脊膜膨出，重在及早进行手术治疗。如果救治时间延迟，手术之后发生各种并发症和后遗症的概率也会有所增加。脊膜膨出手术是神经外科经常开展的一类手术，主要是通过手术方式切除从椎管内膨出的硬脊膜囊进行修复。后遗症的出现与手术操作有一定关系，但是更大程度上是和脊膜膨出造成的脊髓和脊神经根的损害密切相关。特别是救治时机比较晚的患者，由于长期的脊膜膨出，对脊髓和神经根造成损害，在手术过程中即使将粘连在硬脊膜囊炎上的神经有效分离，但是由于神经发生变性，术后仍可出现感觉、运动、大小便功能障碍。

脊膜膨出术后的后遗症主要是和神经功能损伤以及脑脊液漏相关，脊膜膨出术后的主要后遗症为以下几种：1、神经功能损伤：对于比较严重的脊膜膨出，脊神经通常会和周围的硬脊膜粘连得较紧密，且正常的神经常常会变得比较纤细，导致神经功能本身会受到一定影响，此时在分离的过程中，可能会造成一定的神经功能损伤。术后患者可能会出现神经损伤相关的症状，比如大小便功能障碍，严重时可能出现二便失禁，甚至导致下肢的运动和感觉功能出现障碍，严重时候可能出现截瘫以及肌肉萎缩等一系列的后遗症；2、脑脊液漏：部分患者由于脊膜膨出部位缺损范围较大，手术时将缺损的部位进行缝合，但是有一定的张力，导致局部愈合不良，可能会造成脑脊液外漏。在临床上称为脑脊液漏，如果脑脊液逆行造成感染，就会导致神经系统出现感染。

脑脓肿在CT上大致可分为急性脑炎期、脓肿形成期以及包膜形成期，在不同时期有不同表现，具体如下：1、急性脑炎期：主要表现为大片状的边界不清晰的低密度区域，具有比较明显的占位效应，早期增强扫描没有明显强化；2、脓肿形成期：由于大量的细胞浸润渗出，逐渐形成中央坏死即脓肿形成。且进行增强扫描可能局部会有不同程度的强化，在CT上表现为边界比较清晰的低密度病灶；3、包膜形成期：随后在脓肿周边逐渐形成炎性脓肿壁，即包膜形成期。且CT表现更加典型，中央的增强扫描没有明显强化的坏死区域，但包膜的区域则有明显强化，壁薄厚一致。且脓肿通常呈张力性，较圆，在包膜周边还有大范围的低密度水肿带，增强CT表现较为典型。

少数枕大池蛛网膜囊肿体积大，压迫小脑，甚至引起脑脊液循环不畅，才需要进行手术。手术方法有几类，比较常用的是在显微镜下将蛛网膜囊肿切除，并将囊肿的脏层壁和脑池循环打通，这样蛛网膜囊肿内外就能形成较顺畅的脑脊液循环，能够有效避免囊肿复发。部分患者也可以采取相对微创的治疗方法，例如神经内镜下的囊肿开窗、囊肿与脑脊液血管的打通，或者进行囊肿分流手术。囊肿分流手术是将分流管插入囊肿内，另一端引流到蛛网膜下腔，甚至引流到腹腔内。这些手术能够有效降低囊肿内脑脊液的压力，使囊肿逐渐缩小甚至消退。枕大池蛛网膜囊肿是临床上进行头颅CT、核磁共振检查时，常发现的一类病变，绝大多数枕大池蛛网膜囊肿并不会导致患者出现明显症状，临床上通常也无需特殊手术治疗，只需要定期随诊观察。如果囊肿体积没有增大，也没有对患者脑组织形成压迫，产生神经系统症状，并不需要进行手术治疗。只有个别体积巨大，并且引起症状的蛛网膜囊肿，才需要到神经外科就诊，由神经外科医生确定合理的手术治疗方案。

颅内血肿包括与外伤相关的血肿和自发性血肿。同时根据颅内血肿的不同部位，也有不同的血肿，比如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。脑内血肿又可以分为额叶血肿、颞叶血肿、基底节区血肿、小脑血肿、脑干血肿等不同部位的血肿。无论哪个部位和哪种类型的血肿，如果血肿量体积比较小，患者也没有严重的神经功能障碍，这类血肿可以进行临床保守治疗，同时需要严密观察患者的病情变化，必要时及时复查CT。如果血肿的体积保持稳定，患者也没有新发症状出现，可以继续保守治疗和严密观察。但是如果血肿体积比较大，特别是合并患者出现一些神经功能障碍，比如肢体偏瘫、嗜睡、昏睡甚至昏迷等状况，则需要进行详细评估，必要时需要进行急诊手术治疗。比如外伤性硬膜外血肿常需要开颅血肿清除，而急性硬膜下血肿也需要进行开颅的血肿清除。如果是慢性硬膜下血肿，可以采取相对微创的方式，例如进行颅骨钻孔、血肿引流，就能实现很好的治疗。对于脑内血肿，则需要根据患者的病情决定是进行血肿的穿刺抽吸，还是开颅的血肿清除。

颅底凹陷症一般是一种先天性疾病，会对患者的神经功能产生缓慢的进行性影响，当达到一定强度之后，患者的临床症状也可能会在短时间内出现明显加重。对于颅底凹陷症的具体严重程度，需要根据患者的影像学检查、临床症状，以及体征的评估加以判断。大部分颅底凹陷症的患者如果能够及时发现，及时明确病因，并通过神经外科手术的方式加以处理，大部分神经功能障碍能够得到有效缓解和逐渐恢复，总体预后比较有保障。如果颅底凹陷症没有得到及时诊断和正确处理，患者的神经功能障碍可能会进行性加重，从而引起广泛的脊髓空洞，痛觉、温度觉消失，肌肉萎缩，以及神经营养不良性的关节炎性疾病。严重患者还可能由于脊髓空洞累及范围过于广泛，而出现大小便失禁、截瘫等严重后果，丧失生活自理能力。

下丘脑错构瘤严格来说并不是一种真正的肿瘤，而是在下丘脑部位的结节状的异位灰质。由于这种异位灰质常会引起患者出现比较典型的临床症状，而通过药物治疗效果又不理想，所以手术治疗是比较理想的方法。在手术过程中，如果进行肿瘤全切，术后复发的风险很低或者说在很大程度上是不会复发。但是由于这个部位神经结构比较复杂，有时术中也难以明确辨认肿瘤的边界，所以只能进行肿瘤的大部分切除，以最大限度的保留患者的神经功能，在这种情况下，肿瘤就有可能复发。但是总体来说，下丘脑错构瘤基本上不太生长或者生长十分缓慢的肿瘤，所以完全的复发风险或者进展很快的风险比较低。在通过手术方法进行大部切除之后，患者的顽固性癫痫也更容易通过药物控制，在随访过程中一般残留的肿瘤是长期保持稳定，不会在短时间内迅速复发，或者出现相应症状的进展。

狭颅症手术治疗的成功率不可一概而论，目前缺乏较为明确的统计学数字。狭颅症手术的成功率，在较大程度上，受诊断和手术时机的影响，同时也受患儿是否合并其他的神经功能障碍，或相关因素的影响。若狭颅症及早进行诊断，特别在半岁内明确诊断，并且及时进行手术治疗，治疗成功率甚至可以高达90%以上。因为及早解除颅缝过早闭合对颅腔的限制，患儿的脑组织可以获得二次发育，对患儿的神经功能影响较小。若狭颅症诊断过晚，特别在1岁后才诊断，这时颅腔容积因颅缝过早闭合而受限，会使患儿脑组织发育受限。即使及时进行手术治疗，患儿的神经功能也可能受到一定程度的影响，导致手术成功率明显下降。因此在新生儿出生后，特别在1年之内，应定期进行头围监测和神经功能营养状况评估。及早发现狭颅症、及时进行手术治疗，才能有效提高狭颅症的手术成功率，从而避免狭颅症对患儿神经功能造成影响。

脊髓内肿瘤压迫神经造成瘫痪的时间，取决于肿瘤生长速度、生长阶段等诸多因素，主要内容如下：1、肿瘤增长速度较慢：即肿瘤偏良性，可能经过数年压迫，患者仍不会出现瘫痪。因为神经功能对于缓慢进展性疾病，有逐渐适应和代偿过程。在临床中发现脊髓肿瘤，可能将脊髓压薄，但患者肢体并未出现明显瘫痪，而出现肢体肌力下降、疼痛、麻木等感觉异常；2、肿瘤生长速度较快：肿瘤在生长过程中发生瘤内出血等紧急情况，使肿瘤体积在短时间内迅速增大，患者可能会在几天内，甚至几个小时内，出现突然间截瘫情况。综上所述，脊髓内肿瘤压迫神经瘫痪时间，主要取决于肿瘤体积增大的速度。增大缓慢者可能数年后才会引起瘫痪，增大迅速者可能在几个小时内造成瘫痪。在脊髓肿瘤明确诊断后，需到神经外科就诊，请神经外科医生在显微镜下切除肿瘤，才能有效避免病情进展引起瘫痪。

是否进行基因检测，也需要根据患者具体恶性肿瘤的类型，以及是否有潜在可用的靶向治疗药物等诸多因素，进行分析。除此之外，还要结合患者的经济状况等因素加以考虑。如果只是单纯进行基因检测，患者难以支付靶向药物治疗，或者恶性肿瘤目前还没有合适的靶向药物治疗，是否进行基因检测需要进行仔细考虑。对恶性肿瘤进行基因检测，是目前恶性肿瘤临床治疗的趋势。进行基因检测的原因包括以下几点：1、恶性肿瘤的分型：通过分子指标的组合，有助于对恶性肿瘤进行具体分型；2、愈后的评估：有助于对恶性肿瘤的进展情况做出预测；3、靶向药物的选择：通过基因检测有助于选择合适的靶点，以便对恶性肿瘤进行有效的靶向治疗。进行基因检测会消耗一定的肿瘤标本，如果肿瘤标本十分有限，进行基因检测时要进行仔细的考量。