朱航

在临床中有较多冠心病患者进行了冠状动脉介入治疗，进行了球囊扩张甚至支架植入，术后非常关心应该如何的日常护理，首先冠状动脉介入治疗针对的都是很严重的冠心病患者。接受了介入治疗的患者一定要按医嘱口服冠心病药物，一定不能擅自停药。同时日常的活动一定要注意轻、慢，不要做任何极限运动以及剧烈活动。具体的活动方案一定要在医生指导下进行，同时日常饮食一定要清淡，日常起居一定要做到规律，不要抽烟，严格限酒，同时一定要注意不要情绪激动。凡是情绪激动、大量的饮酒以及大量吸烟，都可能增加心脏的负担。

卵圆孔未闭在人群当中的存在率很高，文献显示大概25%-30%的人群会合并有卵圆孔未闭，但是绝大部分患者在一生当中并没有任何的症状，既不会影响到心脏的功能，并且分流又是微量的，几乎对人体不会造成任何影响。但是有极少部分患者的卵圆孔会导致症状，在临床中叫做矛盾性的栓塞，是左心房和右心房之间的异常通道，个别情况下卵圆孔未闭就会开放。此时左心房走的是动脉血，右心房走的是静脉血，卵圆孔开放的时候，动静脉之间就会出现异常的交通，静脉的血栓或者一些大分子的物质就会通过卵圆孔到达动脉血，到达动脉血之后会通过头臂干打到脑内，如果血栓到了脑部就会出现偏头痛，如果很大的血栓跨过卵圆孔，由静脉到达动脉会导致脑梗死的发生。

2017年新英格兰医学杂志发表了三篇重量级的文章，肯定了卵圆孔未闭封堵术在临床中的应用价值。如果能够明确是卵孔未闭的患者，同时存在矛盾性栓塞，是手术能够获益的患者。手术属于微创，也非常简单，术后经过门诊定期的随访排查，卵圆孔未闭的封堵器就会随着内皮和房间隔缓慢融合在一起，形成房间隔的一部分。经过门诊随访1年之后就可以停药。经过观察，绝大部分的患者经过卵圆孔未闭封堵术的治疗，偏头痛得以改善，甚至很高危的出现过脑梗患者，经过卵圆孔未闭的封堵术处理之后再也没有发作过脑梗，效果很好。所以对于适合手术的患者进行常规的封堵，术后进行1年之内的密切随访，随访之后的效果大部分都非常理想。

卵圆孔未闭是常见的心脏结构异常，研究显示1/4-1/3的人群合并心脏卵圆孔未闭。卵圆孔位于左心房和右心房的房间隔，胎儿在妈妈肚子里的时候不能够通过自身肺部进行呼吸和气体交换，这时卵圆孔持续开放，可以将妈妈的血液输送到全身各处，通过卵圆孔给各个重要脏器供血、供氧。胎儿出生之后随着胎儿第一声啼哭，胎儿可以通过自身肺部进行呼吸和气体交换，这时卵圆孔失去了开放的意义，会出现闭合情况。如果3岁之后卵圆孔仍然没有闭合，就称为卵圆孔未闭。大部分的卵圆孔未闭不会对人体健康产生任何危害。只有一小部分的卵圆孔未闭患者会因为卵圆孔未闭，造成矛盾性栓塞引起偏头疼，甚至急性脑梗死发作，这时要第一时间到心内科门诊就诊，进行微创卵圆孔未闭的介入封堵手术。

肺动静脉瘘属于较为罕见的疾病。既往处理肺动静脉瘘无较好办法，只能进行整个肺叶切除。但现在随医学发展可以进行微创手术，把封堵器放到肺动脉和肺静脉之间瘘的部位，很快能够完成封堵。没有创伤，无整肺叶切除，达到封堵肺动静脉瘘目的，取得良好临床效果。 肺动脉和肺静脉之间不通，它们中间存在一层毛细血管床进行隔离。肺部静脉血通过毛细血管床与氧气进行氧合、滋养变为动脉血，动脉血由心脏运到各重要脏器进行供血和供氧。一旦肺动静脉之间没有经过毛细血管床过滤，直接形成异常通道，会引起多种临床表现，例如出现低氧或瘘部位反复感染，最后出现呼吸衰竭、肺动脉高压、咯血甚至偏头痛、脑梗等临床表现。

介入医生进行肺动静脉瘘的微创封堵手术，简单讲就是通过腿上的股静脉输送封堵装置，到达肺动静脉瘘进行封堵。所以术后需要观察右侧股静脉的穿刺点是否渗血，需要加强包扎，这个时候要密切的观察术后股静脉伤口的情况。术后一般会常规的应用3-5天抗生素，因为毕竟是一个异物植入，观察有没有感染的可能。同时在围术期，术后24小时之内，需要密切监测病人生命体征、血压、氧饱和度，观察氧饱和度和术前相比有没有回升。术后24小时之后，会常规给予阿司匹林抗血小板治疗，同时在术后的1个月、3个月、6个月进行复查，复查主要是观察患者氧饱和度有没有回升，症状有没有改善，肺的咯血有没有好转，一些栓塞的症状是否减轻。术后1年左右，患者应再次复查肺血管CT加三维重建，因为有极少患者会有新的瘘出现，通过密切观察，如果小瘘慢慢的变为大瘘，继而再次影响氧饱和度，建议患者在合适时机再次入院复查，必要时再次封堵。

肺动静脉瘘除了药物治疗、长期吸氧、氧疗之外，最重要的处理方法就是手术治疗。目前手术治疗分为外科切除和内科微创介入，如果患者反复肺部感染，较大咯血及严重的低氧，都是手术的指征。外科的手术切除通常对病患一侧的肺进行部分切除，或整个肺叶的切除，内科可以进行血管的封堵。当进行右心声学造影检查，发现有异常分流，再通过肺血管CT三维重建或者肺动脉造影，找到分流的地方，如果发现有2mm以上的肺动静脉的异常交通，就可以进行肺动静脉瘘的封堵。封堵采用微创的封堵器堵住肺动脉异常交通，目前手术的效果很好，和外科相比，创伤比较小，可以有效的进行肺动静脉瘘的封堵。所以如果发现有肺动静脉瘘的情况，首先可以进行右心声学造影检查，通过肺动脉血管CT，三维重建以及肺动脉造影找到瘘，如果瘘的直径比较合适，位置可以封堵，可以优选进行微创封堵治疗。

肺动静脉瘘的患者经常会出现低氧、咯血，甚至有各处的栓塞，需要与其它疾病进行鉴别，首先可以做肺部CT，观察有无其他导致低氧感染的疾病，包括肿瘤、结核、肺部炎症。如果通过肺血管CT加三维重建诊断了肺动静脉瘘，就可以明确是肺动静脉瘘引起的上述症状。同时还可以通过右心声学造影观察患者是否有右向左的异常分流，如果存在分流，可以高度怀疑患有肺动静脉瘘。但是需要排除一些其他可以导致分流的，比如先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，以及卵圆孔未闭等情况导致其他动静脉之间有异常通道，可以通过心脏的超声、心脏CT扫描加三维重建进行排除这些结构性心脏病。如果患者还有低氧的情况，要排除肺部的原发疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及肺动脉瓣狭窄等情况。

肺动静脉瘘是动脉和静脉之间的异常交通，进行封堵的目的就是防止这种异常分流带来低氧。人体静脉血如果通过肺动静脉瘘到达动脉血，就会出现低氧，随着肺动静脉瘘到达动脉系统，也会造成各处的栓塞。如果肺里有肺动静脉瘘，经常会出现咯血的情况，肺动静脉瘘封堵术后的患者，需要经常去关注术后的效果。如果低氧改善了，氧饱和度上升，以及咯血减轻，甚至消失，患者的栓塞症状也消失了、减轻了，就说明肺动静脉瘘封堵术的效果非常的好。但是观察到有一部分患者在随访过程中还会再次出现肺动静脉瘘的开放，有一些小瘘随着随访慢慢又会出现大瘘。这种患者是为数不多的，但是需要十分的警惕，注意密切观察，如果术后效果很好，术后几年又再次出现低氧、咯血、栓塞，有可能又出现肺动静脉瘘，这个时候需要及时就诊。

肺动静脉瘘的患者，一般会有很多治疗办法，但目的只有一个，堵住患者肺动静脉之间的异常交通，把瘘堵上患者就会恢复健康。目前的微创手术，首先明确是肺动静脉瘘的患者，通过肺血管CT加三维重建，或者肺动脉造影找到瘘的位置。找到瘘之后，先用导丝引导下，把输送鞘放到瘘口，再给患者进行反复的肺动脉造影检查，进一步明确瘘的位置以及直径。然后通过造影测量，选择合适的封堵器械进行封堵，目前已有专门肺动静脉瘘的封堵器、弹簧圈，有各种的器械可以供手术使用。通过输送装置将封堵器械送达到肺动静脉瘘，送到远处进行有效的封堵。封堵之后可以再次复查造影，如果没有造影剂漏过，就是成功的进行了封堵。同时还可以再次进行右心声学造影的复查，如果声学造影剂和造影剂都不会漏过瘘，则封堵成功。