曲丹妮

人工授精可以筛选精子质量。人工授精主要的适应证是在女性输卵管通畅的前提下，男性出现轻、中度弱精子或少弱畸形精子症，可以通过体外一系列的优化处理，将精子中质量较好且具有前向运动的一类精子洗涤、优化出来，然后注射到女性的子宫腔中，提高精卵受精的能力。所以人工授精需要筛选出更好的精子，从而增加怀孕的几率。精液分析报告会显示A、B、C、D，A是直线运动的精子，B属于虽然是直线，但是可能是曲线运动的精子，C属于原地运动的精子，D属于停止运动的精子。通常筛选的是直线运动和曲线运动较快的精子即A+B类精子，传统认为这类精子受精能力比较强。

患者在人工授精后第3天通常不会出现腹胀症状，而造成腹胀的原因主要包括以下方面：1、卵巢过度刺激综合征：如果患者采用促排卵方案进行人工授精，出现多卵泡同时发育且雌激素水平较高，在扳机后进行人工授精时，第3天属于过度刺激风险较高时期，患者可能出现腹胀症状。此时可以检查雌激素，如果雌激素水平较高时需进行B超检查，观察到腹部存在腹水时可考虑为卵巢过度刺激综合征。此时患者需进食高蛋白饮食同时补充血容量，还需注意监测腹围、尿液变化情况，必要时需输注白蛋白并住院治疗；2、胃肠蠕动减弱：部分患者可能进行人工授精后会持续平躺休息，同时给予一定孕激素进行保胎治疗，可使得胃肠功能减弱、胃肠蠕动减慢，消化道可能出现食物存积从而造成患者出现腹胀、排气、便秘等症状。此时建议患者进行人工授精后避免持续平卧，尽量进行轻体力劳动增加胃肠蠕动，也可进食高纤维素食物包括蔬菜、水果如芹菜、苹果等，增加胃肠蠕动从而保持大便通畅，此为怀孕有利因素。因此，患者出现腹胀症状时需具体原因具体分析，如果并无多卵泡同时发育且雌激素水平并非较高时，可能与孕激素刺激、运动较少有关。但如果本身促排卵存在多卵泡同时发育且雌激素水平较高时，需警惕过度刺激，此时需多进食高蛋白食物、多饮水，必要时需住院治疗。

试管婴儿目前分三代，不同代数针对不同适应症，主要内容如下：1、第一代试管婴儿：主要解决精卵相遇问题，即精子、卵子相遇上存在一定困难，可能为输卵管堵塞或输卵管拾卵较困难等，还可能为输卵管周围存在粘连，观察时感觉输卵管较通畅，但功能上存在一定问题。此种情况需要进行第一代试管婴儿，主要适应症为解决精卵上相遇困难问题，常见疾病为输卵管阻塞；2、第二代试管婴儿：主要解决精卵结合上问题，即精子与卵子无法自然结合。此种情况多见于男性精子较弱，如重度少弱畸形精子症，通常精子达到一定浓度和比例后能够完成自然受精过程，即需要在卵子周围达到一定数量精子时才能够完成受精。但如果精子数量较少，无法达到标准或者精子本身发育存在一定问题，如没有顶体等情况，无法完成受精过程。此时需要进行第二代试管婴儿，需要使用针将精子注射到卵母细胞里面；3、第三代试管婴儿：主要适用于夫妇双方有一方可能存在遗传性风险疾病，可能携带基因或者染色体问题，可以通过移植前筛选，将没有疾病风险的胚胎放入子宫内。

如果做血HCG(人绒毛膜促性腺激素)的检测，试管婴儿在胚胎种植后的8-10天，在女性正常情况下可以检测出怀孕。胚胎移植可分两种胚胎，如卵裂期胚胎以及囊胚阶段的胚胎，囊胚移植后从血中检测出怀孕的时间较短。囊胚通常在移植之后的2-3天开始着床，着床成功后会刺激产生血HCG，其检测间隔时间较短。如果移植囊胚，通常移植后1周左右可以查到血HCG，但不建议早检测。如果拿尿试纸检测，囊胚移植患者尿HCG可出现意念灰等情况，相比第3天卵裂期较早，但可能会出现生化的情况，使病人增加焦虑和紧张的氛围，不利于胚胎着床。如果病人着床较晚，可能在第6天或者第7天时，并没有查到怀孕，可能是个体差异，尿试纸使用不当或者对试纸的敏感性不同，不能确诊没有怀孕，增加焦虑和紧张情绪，对胚胎着床不利。建议患者在移植后的12-14天，到医院做血HCG的检测。

试管婴儿三代均是冻胚，冻胚分为第三天的卵裂球或囊胚，当患者提出上述问题时，可能将医学中第三天卵裂球以冻胚代替，但二者属于包含关系。所以试管婴儿三代，移植都是冻胚，而且是冻胚中的囊胚。对于试管婴儿移植的均是冻胚，是因为做三代试管婴儿，实际上是在做移植前的筛查与诊断，需要将胚胎养到囊胚的阶段，然后通过活检的方式分出数个细胞，再做相关遗传学方面的检查。此时子宫内膜容受性已超过移植时间，即种植窗已经关闭，所以没办法选择新鲜胚胎移植的方法。三代试管婴儿，只能将胚胎冷冻，等待下一次内膜转化的时机再进行移植。

原发性不孕可以进行试管婴儿。原发性不孕主要是相对于继发性不孕而言，继发性不孕主要指女性既往存在妊娠史、分娩史或妊娠后由于各种原因出现自然流产或者人工流产等情况。原发性不孕主要指女性没有妊娠史，未避孕1年以上未怀孕。原发性不孕可以检查女性不孕症原因，是否存在女性输卵管病变、排卵异常、子宫内膜病变或者男性病变等情况。部分女性进行检查后，无任何病变但没有妊娠，称为原因不明的不孕。通常对于原发性不孕女性，如果在输卵管通畅情况下，可以进行数次人工授精，但避免反复、无序进行，因为人工授精解决不孕症问题概率较低。通常一次人工授精成功率不会超过15%-20%，累积可能需要进行3-4次。如果女性进行人工授精后仍没有怀孕，可以进行试管婴儿。因此，对于原发性不孕与继发性不孕相同，均存在试管婴儿指征。

部分继发性不孕症患者可以妊娠，但需具体情况具体分析。继发性不孕症主要指以前出现成功妊娠、分娩健康宝宝，但可能在未避孕或未规律性生活1年以上无妊娠时，需要考虑继发性不孕症，主要与以下因素有关：1、输卵管病变：患者可能为输卵管梗阻，出现继发不孕症，此时可进行宫腹联合的腹腔镜整形术。此外，患者出现宫腔及输卵管病变时，可采用试管婴儿技术辅助助孕；2、宫腔病变：如果患者反复进行人流手术，可能造成宫腔内病变。如果因为反复进行人流手术导致宫腔重度粘连时，需要进行宫腔镜检查，根据宫腔粘连程度判断患者能否妊娠。如果为轻度宫腔粘连时，分离后对内膜影响较小，患者仍可以妊娠。但如果为重度宫腔粘连时，分离后子宫内膜较薄，如果反复使用激素刺激仍无法找到足够厚度时，可能对妊娠存在一定影响，此时可采用试管婴儿技术进行辅助妊娠；3、卵巢功能衰退：如女性年轻时妊娠较顺利，但年龄达到40多岁时妊娠较困难，由于出现卵巢功能减退达到一定程度时会出现生育率下降。尤其女性在37岁左右时，卵巢功能出现断崖式下降，此种情况随年龄逐渐增大妊娠也会较困难。因此，继发性不孕患者能否妊娠需要具体情况具体分析，部分情况可以进行治疗，但部分情况治疗较困难。部分患者可以通过辅助助孕方式解决，但部分患者进行辅助助孕也无法100%解决，女性如果想要妊娠时需尽早妊娠。

通常患者进行鲜胚移植第11天在早孕试纸上出现一条浅印，属于正常情况。如果移植第3天卵裂球，胚胎在第14天左右时，检查HCG数值可能为＞100IU/L，如果移植2个胚胎均进行种植、着床时，HCG值可能相对增高。如果在14天左右时移植1个胚胎，第3天HCG血值可能＞100IU/L，在第11天时血值可能在几十，此时在尿HCG试纸上检测时痕迹并不深，可能为较浅的一道水印。目前早孕试纸种类不尽相同，部分超敏早孕试纸在HCG数值为十几时可进行检测，但部分早孕试纸可能需要数值在几十才可测出。因此，使用试纸种类不同，出现水印深浅液不同。移植第11天出现较浅的一道水印，属于正常情况，患者应避免过度焦虑，通常需要在移植后12-14天到医院进行检查，判断HCG具体数值。

通常试管定方案的当日，如果前期已经查过激素六项，可能这时需要摘选几项进行检查，一般检查雌激素、FSH值、LH值以及孕激素水平。如果患者前期未避孕尤其是月经不规律的情况下，为排除怀孕的情况，可能建议同时查血HCG。患者需要在阴道B超下观察窦卵泡，不仅观察窦卵泡的数量，还要观察窦卵泡的大小。如果雌激素水平并不是特别高，一般是＜50pg/ml，FSH和LH值比较合理，孕激素＜1ng/mL，HCG值＜0U/L，以及排除怀孕的情况。患者需要观察B超下的窦卵泡是否均匀一致、有无较大卵泡，如卵泡直径超过10mm，正常卵泡直径在4-6mm，这时是比较好的启动时机，一般都是在第2天或第3天时可以启动试管，一般试管启动时需要根据体重、年龄、激素水平、窦卵泡数等，决定用药和用药剂量。

讲解医师：曲丹妮  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院生殖健康与不孕症科
多囊卵巢综合征目前认为病因不明确，可能是因为无论是在体内还是外界，暴露的雄激素水平过高，跟它的发生是有关系的，造成病人被募集的卵泡比较多，但是停滞在小卵泡的阶段，不能够发育成熟，出现了成熟的障碍，所以没有排卵。另外，它还和某些多基因有关系，所以它和遗传是相关的，疾病目前病因还是十分不确切，但是它发病的核心机制是因为雄激素水平过高引起的。