万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
房颤可以分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，根据2012年ESC房颤指南指出，瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤目前尚无统一或者满意的定义。指南中将瓣膜性房颤定义为风湿性心脏病瓣膜疾病，主要指二尖瓣狭窄，与心脏瓣膜置换术后导致的房颤，归为瓣膜性房颤。而将非瓣膜性房颤定义为，在不合并风湿性二尖瓣病变、没有行机械和生物瓣置换术以及二尖瓣成形术的情况下，出现的房颤。由此可以看出，对于欧美指南，在风湿性二尖瓣疾病以及瓣膜置换术后房颤的定义上，目前已经达成清晰一致的共识。但是对于非二尖瓣的风湿性瓣膜疾病与瓣膜成形术，是否属于瓣膜性房颤的范畴，仍然存有异议。

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房颤的患者大部分会出现心慌、心悸、胸闷甚至气喘的表现。如果进行心脏的听诊以及脉搏的触摸，可以发现不管是心跳还是脉搏都显得凌乱不堪，缺乏规律，也就是心律绝对不齐。但同时可以发现心跳每分钟的次数，往往要高于脉搏每分钟跳动次数，这是由于过快的心跳，不能每一下都进行有效的传递引起脉搏的跳动。因此必然在这条传导通路上损失部分心跳，导致脉搏的次数小于心跳次数。患者如果进行心电图的检查，往往会发现心电图中P波消失，代之以大小不等的F波，F波又称为小锯齿样波，说明其起搏点不是正常的窦房结，患者QRS波会出现间距绝对不齐，也就是常说的心律绝对不齐情况。对于此类人群在治疗方面，患者要分为阵发性房颤和持续性房颤，阵发性房颤由于有自动转复回来的可能，所以患者可以先口服药物，不行再进行射频消融手术治疗。而对于持续性房颤，患者由于手术效果极差，只有成功率50%左右，因此患者普遍是采取药物控制。

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对于有房颤的患者，其治疗主要根据患者是阵发性房颤还是持续性房颤，两者的治疗策略是有区别的。阵发性房颤的患者首选的治疗方式应该是药物治疗，药物治疗的基础上，如果患者仍然反复的发作房颤，则应该到医院进行电生理检查术，以及射频消融手术的治疗以根除房颤。一次手术成功几率大约为85%-90％，若3个月后复查发现房颤还存在，可以再次行二次手术，其根除率可以进一步的提高。若患者为持续性房颤，则进行射频消融手术的除根率仅为50%-60％，因为除根率较低，所以此类患者不推荐进行手术治疗，而是采取药物控制。药物控制主要包括：一、控制心室率，包括口服倍他乐克及其他药物降低心跳次数。二、采取抗凝措施，抗凝措施主要是因为房颤患者容易心房内形成血栓，血栓一旦脱落，可能会导致脑中风等疾病。因此要常规口服抗凝药物，若患者为出血高危人群，则可以退一步进行口服抗血小板药物。

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对于心衰的治疗，其经典的金三角药物主要是以下三种：1、ACEI类药物，包括后缀名为普利类的培哚普利、贝那普利等等。2、β受体阻滞剂，比如倍他乐克平片及缓释片、富马酸比索洛尔等等。3、醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。新型的金三角，在保留原有的β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，将ACEI类药物改变为逆转心室重构并且有促进利尿成分作用的诺欣妥。诺欣妥全称为沙库巴曲缬沙坦钠片，是两种药物的复方制剂，此类药物在逆转心室重构的同时，可以起到强效的利尿作用，减轻心脏的负担并减轻前负荷。

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对于心衰的患者在日常护理中要注意以下几点，首先患者应该低盐低脂饮食、清淡饮食，限制自己的食盐和水分的摄入量，每天食盐的摄入量应该小于4-6克。我们可以将玻璃啤酒瓶的瓶盖取下来，翻转盛满一瓶盖食盐，大约就是6克，每日摄入应该小于一瓶盖的2/3。在此基础上，每天早晨大小便结束以后要进行称重，观察记录每日的体重。若饮食没有明显的增加而体重较前明显增加，则增加的体重并非是脂肪或者肌肉，而是在体内潴留的水分，此时应该加服一片利尿剂。心衰患者心功能是否能得到有效控制，与其肺功能有明显关系。因为存在明显的肺淤血，若出现消化道或者呼吸道的感染，则患者心功能会受到更大的打击。因此患者平日的饮食一定要注意干净卫生，而且要注意一年四季的保暖，切忌感冒。

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心衰患者主要处于神经内分泌激素紊乱的状态，此时由于交感神经兴奋，大多数患者会出现心率变快，由于心衰患者收缩率下降，会导致血压下降。如果心衰患者血压上升、心率变慢，往往说明病情有所好转，尤其在用药过程中。心衰的经典用药包括倍他乐克，此种药物可以延缓心脏收缩力，减慢心脏的传导速度，减慢心脏的跳动次数，可以作为一种给心脏减负的药物。\n如果口服了倍他乐克且逐渐加量，自然会出现心率下降的状态。随着患者心衰功能的好转，心脏收缩力明显上升，每次射出去的血量上升，血液对于血管管壁的侧壁压力，也就是血压会逐渐升高。心衰患者在急性期往往会出现血压下降、心率增快，但如果随着病情逐渐好转，患者出现血压复升、心率下降，说明此类人群治疗有效。

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心衰发作时的表现，主要取决于心衰的严重程度，以及是左心衰、右心衰，还是全心衰，具体分析如下：\n1、左心衰：大部分心衰为左心衰，左心衰的主要表现是气喘、气促、呼吸困难，患者出现呼吸困难，主要是心脏的收缩力变差，而大量血液不能通过心脏的有效收缩而射出，进入主动脉，滞留在心脏内部。滞留心脏内部的血液过多，会像下水道堵塞一样向上反，反到心脏的上面就是肺，最终导致肺淤血，引起呼吸困难。所以，大多数心衰最明显的表现是呼吸困难。\n2、右心衰：患者主要的临床表现是脾循环的淤血，脾循环淤血在患者的症状上，主要表现为下肢水肿及纳差，也叫做食欲欠佳，就是不想吃饭。\n3、全心衰：如果患者同时出现了左心衰、右心衰，也就是全心衰，胸闷、气喘、食欲欠佳、下肢浮肿等情况都会同时出现。

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目前国际通用的心衰分级分为四级，其中纽约客四级心衰是指患者心衰到终末期，静息卧位状态下仍会反复出现胸闷、气喘、呼吸困难，此类心衰是四种心衰中最严重的一种，心脏彩超会发现心脏明显扩大、多瓣膜返流，尤其为中重度返流，EF值小于40%。患者寿命短，随时有猝死风险，死亡原因多不是心脏停跳，而是突发室速室颤，室速室颤被称为恶性心律失常，出现后若不能及时进行电除颤，患者将于2-3分钟内死亡。四级心衰的患者若想延长生命，可到医院植入ICD或者CRTD辅助心脏跳动，使心脏跳动同步化，加装的ICD可起到在患者突发室速室颤时除颤的作用，在患者危急的时候起到救命的作用。

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心内科一般把心衰患者分为纽约客分级1-4级，其中1-2级心衰患者心功能影响并不大，活到30年的非常多，2级心衰患者其寿命并不受心衰严重程度的影响。心衰患者分成的1-4级中，1级是指心功能没有任何影响；2级是指轻度的体力活动没有影响，发生较大体力活动时才会出现心功能不全的表现。由此可以看出，1-2级心衰人群因为心功能分级评级较低，因此并不会影响寿命，其远期寿命与常人无异，但是有一前提就是要经过正规治疗，当经过正规治疗后，患者寿命与常人无异。只有心功能达到了3-4级才是严重的心功能不全，出现了严重心功能失常的患者其远期寿命逐渐下降，尤其是心功4级的患者，由于其不动也会出现胸闷、气喘等症状，其5年生存率往往达不到20%。总体而言对于心衰患者，心衰2级活到30年寿命的比比皆是，只要经过正规治疗寿命不受疾病的影响，但是如果没有得到正规治疗，病情进展为3-4级，则寿命会越来越少，5年内生存率甚至达不到20%。

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心衰是患者本身心脏的收缩与舒张功能变差。心脏是一个水泵，每一次收缩是为了把血液射出去运送到大脑、四肢和重要的脏器，而排尿就是血液通过肾脏进行血液滤过，滤过后残余的废物与水分融合在一起，形成尿液最终排出。对于心衰的患者而言，由于心脏的收缩功能下降，单位时间内射出去的血液也就减少，减少的血液也就不足以产生足够的尿液。因此，对于心衰的患者而言，利尿是治疗的重中之重。正是由于心衰患者心脏的泵功能衰竭，无法单位时间内射出更多的血液，导致肾灌注不足，最终产生尿量减少。而多余的水分就会淤滞在心脏中，心脏无法承受过多的水分就会像下水道堵塞一样向上“返”，而心脏的上方就是肺部。因此，心衰的患者当心脏功能变差以后往往会出现肺淤血。对于心衰患者而言小便量少，归根结底的原因是因为心力衰竭，导致的心脏射出血液的能力变差。而患者出现的肺淤血、憋喘症状，也是由于心脏泵衰竭的原因。因此，在治疗方面主要强调利尿、扩冠。