万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗死的患者由于大量心肌细胞坏死，会导致心脏的收缩力变差。因此，每次收缩射出去的血量减少，此类患者会出现血压下降。反观做完心梗冠状动脉支架手术的患者，由于其狭窄的血管被支架所开通，大量新鲜血液得以灌注远方的冠状动脉及心肌细胞，因此挽救了部分存活心肌及对应心肌。这些心肌使得心脏能够补充原来损失的心脏收缩力，心梗患者术后部分血压没有明显下降。同时由于心肌梗塞会使人的交感神经兴奋、心跳加快，也会使血压升高。\n综上所述，心梗患者大部分会出现血压下降，但心梗及时植入支架的人群，部分患者会出现血压上升。

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急性心肌梗塞患者如果要做手术，手术流程具体如下：\n1、患者平躺于手术台面上，进行右手或者右腿的局部麻醉，麻醉以后穿刺，从穿刺点进入导丝、导管，一直进入到心脏的冠状动脉窦，此时，由有经验的医生旋转导丝、导管，最终使导管进入心脏的冠状动脉，向内部打入造影剂，同时进行X线的拍摄，造影剂又称为显影剂，可以在X线拍摄时显出轮廓。\n2、如果血管造影剂充填完整，到某一部分突然变得狭窄，说明此处就是心肌梗塞，是可能的病因或者叫做罪犯血管，一般罪犯血管是一根，偶尔会出现两根罪犯血管，如果确定了罪犯血管，将再次进入导丝，并且使支架通络，当支架妥善的到达了狭窄部位，在支架里释放球囊，使支架完整的撑开，将狭窄的部分撑到血管壁上，狭窄的部分得以打通，大量血液得以通过，就可以挽救那些缺血、缺氧，但尚未坏死的心肌细胞。

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心梗患者植入支架术后能活多少年，主要取决于心梗的面积以及血管狭窄的程度，考虑具体情况如下：\n1、与正常人相似：如果患者诊断为心梗，做了冠脉造影，血管堵塞的位置不是非常近端的位置，而是终端或者靠近远端的位置，即使植入了支架，此类人群远期寿命并不会明显的缩短。\n2、远远缩短：如果患者植入支架，但是植入了多枚，说明患者心脏的血管是多支狭窄或者一根血管从头堵到尾，此类人群会由于血管的广泛的狭窄，而导致大面积的心肌细胞缺血、缺氧、坏死，坏死的心肌越多，此类人群远期预后越差，寿命明显缩短，最严重的患者即使放了支架，仍然挺不过七天的围手术期。

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心梗属于冠心病，冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要是心脏的三根冠状动脉有一根或者多根出现了狭窄，当狭窄超过50%就叫做冠心病。\n如果狭窄超过75%以上，此类患者会有严重的症状。如果在此基础上，导致心脏血管狭窄的脂肪斑块表面出现破裂，并且形成了血栓，就会使原来已经被堵塞的血管，堵塞程度进一步加重。一旦堵塞程度超过80%-90%，甚至100％阻塞，会使大量心肌细胞得不到血液供应。一旦心肌细胞缺血、缺氧、坏死，就叫做急性心肌梗死。因此，可以认为急性心肌梗死是冠心病的种类，并且是冠心病里面最严重的一种形式。

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对于房颤患者而言，房颤若合并有心衰史，近期进行过开胸全胃切除术，目前仍为房颤心律或合并有二度房室传导阻滞的，均属于高风险病人。此类病人麻醉一定要做好术前准备，需要先进行心脏彩超观察心功能，若心功能不好，需要进行相关药物的治疗，促进心功能改善。在麻醉过程中，麻醉诱导和维持要以麻醉性镇痛为主，辅以肌肉松弛剂，力求整个手术过程中血流动力学稳定。在手术中我们要积极控制心脏的心室率避免过快，可以使用西地兰。手术过程中可能会输液，要控制好液体量，以免加重心脏负担。

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房颤的患者大部分会出现心慌、心悸、胸闷甚至气喘的表现。如果进行心脏的听诊以及脉搏的触摸，可以发现不管是心跳还是脉搏都显得凌乱不堪，缺乏规律，也就是心律绝对不齐。但同时可以发现心跳每分钟的次数，往往要高于脉搏每分钟跳动次数，这是由于过快的心跳，不能每一下都进行有效的传递引起脉搏的跳动。因此必然在这条传导通路上损失部分心跳，导致脉搏的次数小于心跳次数。患者如果进行心电图的检查，往往会发现心电图中P波消失，代之以大小不等的F波，F波又称为小锯齿样波，说明其起搏点不是正常的窦房结，患者QRS波会出现间距绝对不齐，也就是常说的心律绝对不齐情况。对于此类人群在治疗方面，患者要分为阵发性房颤和持续性房颤，阵发性房颤由于有自动转复回来的可能，所以患者可以先口服药物，不行再进行射频消融手术治疗。而对于持续性房颤，患者由于手术效果极差，只有成功率50%左右，因此患者普遍是采取药物控制。

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对于有房颤的患者，其治疗主要根据患者是阵发性房颤还是持续性房颤，两者的治疗策略是有区别的。阵发性房颤的患者首选的治疗方式应该是药物治疗，药物治疗的基础上，如果患者仍然反复的发作房颤，则应该到医院进行电生理检查术，以及射频消融手术的治疗以根除房颤。一次手术成功几率大约为85%-90％，若3个月后复查发现房颤还存在，可以再次行二次手术，其根除率可以进一步的提高。若患者为持续性房颤，则进行射频消融手术的除根率仅为50%-60％，因为除根率较低，所以此类患者不推荐进行手术治疗，而是采取药物控制。药物控制主要包括：一、控制心室率，包括口服倍他乐克及其他药物降低心跳次数。二、采取抗凝措施，抗凝措施主要是因为房颤患者容易心房内形成血栓，血栓一旦脱落，可能会导致脑中风等疾病。因此要常规口服抗凝药物，若患者为出血高危人群，则可以退一步进行口服抗血小板药物。

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对于心衰患者的饮食，要注意减少水分的摄入，低盐、低脂饮食，清淡饮食。心衰往往只是诸多心脏病的最终表现，心衰患者往往合并有高血压、冠心病、糖尿病等疾病。若合并以上的疾病，在饮食中要注意少吃肥腻食物，多吃绿色蔬菜，尤其是粗纤维的菠菜、芹菜、苋、橄榄菜等。少吃猪肉、羊肉等红肉，多吃鱼肉、虾肉等优质蛋白。对于心衰的患者，要严格控制水分摄入，每日早晨起床上完厕所后要测量自己的体重，并且进行监测记录。若正常饮食的情况下，发现排空大小便后体重较前增加了1-2斤，说明增加的并非是脂肪，而是身体里储藏了过多的水分，此时要减少水分摄入，并且加服利尿剂，促进排空小便。

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心衰临终时患者由于心功能极差，无法正常的射出血液，因此血液会淤积在心脏，反流回肺部以及下肢，大部分的患者主要会出现胸闷、气短，夜间无法平卧，甚至坐起时仍然反复的憋喘，下肢的肿胀与否主要取决于患者左心衰还是右心衰。如果是右心衰的患者会伴有全身的浮肿，若为左心衰的患者可能不会有明显的肿胀，甚至完全不肿。因此对于心衰临终期是否会出现全身浮肿，主要取决于患者淋巴回流情况以及是左心衰还是右心衰，如果仅仅是右心衰，确实可以出现全身浮肿。如果患者是左心衰为主的心衰，此类人群主要以胸闷、气喘为主，可以咳粉红色泡沫样痰、憋喘、大汗淋漓，但是缺少全身浮肿的情况出现。

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心衰发作时的表现，主要取决于心衰的严重程度，以及是左心衰、右心衰，还是全心衰，具体分析如下：\n1、左心衰：大部分心衰为左心衰，左心衰的主要表现是气喘、气促、呼吸困难，患者出现呼吸困难，主要是心脏的收缩力变差，而大量血液不能通过心脏的有效收缩而射出，进入主动脉，滞留在心脏内部。滞留心脏内部的血液过多，会像下水道堵塞一样向上反，反到心脏的上面就是肺，最终导致肺淤血，引起呼吸困难。所以，大多数心衰最明显的表现是呼吸困难。\n2、右心衰：患者主要的临床表现是脾循环的淤血，脾循环淤血在患者的症状上，主要表现为下肢水肿及纳差，也叫做食欲欠佳，就是不想吃饭。\n3、全心衰：如果患者同时出现了左心衰、右心衰，也就是全心衰，胸闷、气喘、食欲欠佳、下肢浮肿等情况都会同时出现。