高鹏骥

肝内多发胆管结石的形成原因，主要如下：一、解剖因素：患者通常存在肝内胆管的多发狭窄，或肝内胆管汇合时角度过大，两者均会导致胆汁引流不畅，从而增加胆道内压力，促使胆管扩张，进一步加重胆汁淤滞，导致恶性循环，促使结石的形成和发展。二、感染因素：1、寄生虫感染：主要见于经济相对落后、卫生条件不好的区域，因为感染蛔虫、肝吸虫等虫体，在胆道内形成结石；2、细菌感染：如进行Oddi括约肌切开成型，或Oddi括约肌功能比较紊乱，局部相对松弛，肠内容物及肠道内的细菌，容易沿胆道向上反流入肝，诱发肝内胆管多发弥漫结石的形成。临床上对于肝内多发胆管结石的患者，需要结合具体情况分析病因，再决定具体的预防和治疗方案。

肝内胆管结石引起的疼痛主要在肝区附近，通常较小的肝内胆管结石，并不会引起明显疼痛。只有当结石较大，阻塞胆管后，由于胆管剧烈收缩，可能会引起胆道痉挛性疼痛，通常位于上腹正中，或者上腹偏右的位置。如果疼痛比较严重，可以向右肩背部放射。除疼痛外，患者可能还会存在皮肤巩膜黄染、发热等全身多个器官、系统的表现。当肝内胆管结石患者出现腹痛时，需注意和其它疾病加以鉴别，主要需要和胃肠道某些疾病进行鉴别，如溃疡、胃肠炎、胃痉挛等。如果存在上述疾病，通常有进食生冷、不易消化食物的诱因，而且这种疼痛通常位于上腹，或肚脐附近，通过局部按压或理疗，可以使胃肠道疼痛有一定程度的缓解。胃肠道疼痛通常不伴有发热和肝功能异常，因此临床上需要结合患者疼痛的具体位置、伴随症状进行综合判断，是否为肝内胆管结石导致的疼痛。

如果肝内胆管结石比较严重，主要表现为结石阻塞胆管，造成肝功能异常，或者诱发急性胆管炎，甚至肝萎缩和肝内胆管癌。肝内胆管结石由于长期存在于胆管内，可以导致胆管阻塞，患者会出现明显的肝功能异常，其典型症状表现为皮肤巩膜黄染、小便颜色加深、皮肤瘙痒等。在胆道梗阻的基础上，可能还会有细菌感染，患者会出现寒战、高热等急性胆管炎的表现。此外，患者还可能由于结石长期阻塞胆管，最终导致周围肝组织萎缩，萎缩的肝组织不会对身体造成严重影响，但长时间可能与病变胆管激发癌变，导致非常严重的并发症，形成肝内胆管癌。因此，临床上需定期复查肝内胆管结石，若影像检查发现存在明显的胆管扩张或肝萎缩，以及化验提示存在肝功能异常、肿瘤标志物升高时，均应积极认真面对，尽早治疗。

肝腹水吐血说明患者存在较严重的肝功能失代偿，存在较严重的门静脉高压症。这类患者的存活时间与其具体病情以及治疗措施，均有较大关系。如果患者肝功能已经较严重，而又无法有效控制出血，患者可能会直接因为大量出血而近期死亡。通过积极治疗，部分患者可以有效控制住出血，而后期生存时间则取决于再次发生出血的情况，以及肝功能的控制情况。对于严重失代偿的患者，如果身体其他器官功能尚可，而经济条件也允许，可以选择肝移植进行治疗，通过肝移植可以将病变肝脏去除，换上好的肝脏，患者的肝功能和门静脉压力，均会得到有效逆转，此种情况下，只要不出现其他严重并发症，患者理论上可以获得彻底治愈，能长期存活。所以只要积极进行处理，便一定能使患者病情得到改善，患者生活质量得到提高，其生存时间也能得到延长。

肝门部胆管癌手术能否成功，最主要的问题就是手术当中探查，能否将胆管切缘做到阴性，还有就是肿瘤是否侵犯血管，能不能够把肿瘤完整的从血管分离，或联合血管切除后将血管重新对接起来。再有就是如果需要切除肝脏，还需要看剩余肝脏是否够用，所以具体到每位患者，他的手术成功率很难断定。一般来讲在决定做手术前，都会做非常精细的评估，采取很多治疗措施，一般决定去做手术，绝大部分至少应该有百分之五六十的手术成功把握。但也确实有少数的患者，有可能进到腹腔里就发现有肝脏转移，或腹腔种植转移，这种情况基本上完全没有办法进行手术，只是做一个探查就结束了。还有少部分患者可能之前觉得应该有机会做手术，但是在手术的过程中发现没有办法彻底根治，手术也做到一半不能完全终止，这个时候有可能就是做姑息切除。手术是结束了，但并不是非常成功的肿瘤根治性手术。

胆管结石、胆囊结石，术后早期需要重点关注患者是否有并发症发生，以及恢复情况。一般6个小时后，可以开始逐步恢复进食，另外可以逐步在家属或医护的配合下下床活动，适当注意观察腹部疼痛的情况。如果存在引流，需要观察引流管内液体的性状和引流量。另外，需要注意患者的体温，以及复查的血常规、肝功能的情况，如果发现异常及时向医生汇报进行处理。平时应该适当注意饮食，做到规律进食、均衡膳食，适当地少吃高胆固醇和油腻的食物，胆管结石患者，术后早期可以服用一段时间熊去氧胆酸，或复方阿嗪米特，有助于促进胆汁分泌，预防结石的发生。远期应注意定期复查，每年需要复查肝功能和肝胆超声，有助于早期发现复发的胆管结石，以进行积极处理。

胆管结石手术的方式不同，术后休息的时间也会存在较大差别：1、如果进行内镜下的Oddi括约肌切开取石手术，由于创伤较小，患者术后可以逐步恢复到相对正常的进食，所以体力方面影响较小，休息的时间相对较短，若术后未出现明显并发症，出院后2-3天可以考虑上班；2、腹腔镜下胆管切开手术通常需要全麻操作，术后腹腔需要留置引流管，一般在术后3-5天拔出引流管，可以考虑出院回家，此时患者可以自理，饮食适当清淡即可，但是由于患者腹部有几个小伤口，在剧烈活动时还是会有疼痛感，而且可能会导致远期伤口愈合不良，所以建议术后早期活动需适当减少，可进行简单的慢步走等锻炼，但是体力的恢复需要过程，因此通常出院后还需休息1-2周才能恢复上班。

胆道结石和胆管结石的区别，广义上胆道结石所指的范畴更广，包括胆管结石及胆囊结石两大部分。通常将胆道系统定义为肝内胆道、肝外胆道，肝外胆道包括左肝管、右肝管、肝总管、胆总管以及胆囊等部分，胆管通常只包括肝内胆管和肝外胆管。总体而言，如果排除胆囊结石，则胆道结石和胆管结石所指的范围基本一致，其成因、治疗的方案均无太本质的区别。临床上还是需要根据患者具体的检查结果，以确定胆道或胆管结石的具体位置，才能确定具体的治疗方案。临床上患者的诊断也建议更精确到部位，比如胆管结石，需要精确是肝内胆管结石，还是胆总管结石，胆道结石也需要确定是胆囊结石，还是其它部位的结石。

胆管结石患者，术后需要对饮食结构和饮食的内容均要加以调整：1、对于进行腹腔镜胆管切开取石的患者，在术后早期应适当清淡饮食，术后1周左右，可以逐步向正常饮食过渡，可以适当地多摄入富含蛋白质地食物，如蛋、奶、瘦肉以及蔬菜、水果，可以较快地协助患者恢复体力，远期基本可以与正常人一样进食，注意适当限制高胆固醇和高脂食物即可；2、对于进行Oddi括约肌切开取石的患者，术后早期同样要注意适当清淡饮食，另外远期需要注意避免进食过饱，通常每顿饭进食7-8分饱即可，饭后可以适当散步，有助于食物向下排空，降低十二指肠肠腔的压力，有助于减少肠内容物向胆道反流，诱发胆管炎甚至胆管结石复发的问题。总体而言，通过以上积极的调整和护理，有助于减少术后结石的复发。

肝纤维化一般较难逆转，无论是何种原因导致的肝纤维化，基本上均发生肝细胞损伤。在损伤基础上，肝脏再生伴随纤维结缔组织增生，形成纤维化。临床上最常见的原因包括慢性病毒性肝炎、酒精性肝病，以及自身免疫性肝病，还有少数胆道疾病，比如慢性病毒性肝炎会直接破坏肝细胞，同时其所诱发的免疫反应，也会攻击肝细胞。肝细胞损伤后会发生再生，再生过程中伴随有纤维增生、假小叶形成，最终形成肝纤维化，甚至肝硬化。任何疾病导致的肝脏纤维化过程，一旦发生均无法逆转。所以临床上，希望能针对病因进行积极处理，在病因被阻断后，便可以将肝纤维化的进程加以阻止，使其停留在当前水平，不再继续向更严重的纤维化，甚至肝硬化进展，从而能使肝功能不持续恶化，使患者减少肝癌的发生几率。所以总体而言，针对肝纤维化的处理，主要是针对其病因进行控制，从而预防纤维化进一步进展。