范存刚

如果在小脑出血手术之前患者没有发生昏迷，而且手术顺利，在术后1-2天就可以逐步苏醒。如果患者在手术之前已经发生昏迷，患者苏醒的时间会有所延长，可能需要3-7天。如果患者在手术之前已经发生脑疝的情况，患者苏醒时间会明显延长，有时需要数周，甚至需要1-2个月的康复治疗才可能逐步苏醒，患者苏醒之后还可能会遗留一定程度的头晕、走路不稳等神经功能障碍。总体而言由于后颅窝容积相对狭小，对出血耐受性更差，临床上治疗应该更加积极。小脑出血如果增加，可以压迫小脑前方的脑干，可能会导致患者可能会在较短的时间内出现较深的昏迷。严重时还可能发生枕骨大孔疝，造成患者心跳呼吸骤停，丧失手术治疗的机会。

脑胶质瘤患者的基因检测，需要根据患者基因突变的具体情况，进行预后评估以及制定合理的治疗方案。基因检测无突变是广泛概念，因为对患者进行基因检测时，并不是对某种基因检测，而是对多种基因检测，不同基因是否发生突变，对患者的预后价值以及治疗意义不同，常见情况如下：1、IDH，即异柠檬酸脱氢酶如果有突变，常提示患者预后相对比较好，而如果没有突变，患者预后可能相对比较差；2、MGMT基因发生甲基化，患者对放化疗可能会相对比较敏感，如果没有甲基化，患者对放化疗的敏感性可能较差；3、如果TRET基因有突变，提示患者预后相对比较差，如果没有突变，可能患者预后会比较好。

脑出血微创手术之后患者恢复时间，和微创手术本身关系并不大，主要取决于出血量、出血部位以及手术之前患者意识障碍严重程度，以及做完手术之后是否有再出血或者其他状况。一般如果是中等量的脑出血，术前患者没有严重的意识障碍，也没有明显的偏瘫失语等状况。例如：1、如果位于额叶、枕叶的出血，经过微创手术治疗之后，大概2-3周患者就能基本恢复；2、如果位于基底节区的脑出血，在微创手术治疗之后，患者常会遗留不同程度的肢体偏瘫，以及肢体偏身感觉障碍，发生在优势半球的出血，手术之后还可能遗留一定程度的语言功能障碍。患者恢复时间可能长达2-3个月；3、如果患者在微创手术治疗之前已经发生脑疝等严重状况，并且处于昏迷状态，手术治疗之后患者恢复的时间会进一步延长，有时甚至几个月的时间都难以恢复到正常。

头部外伤之后，患者颅内血肿或脑出血通常在外伤之后较短时间内形成。大部分在外伤之后的3天之内，特别在外伤之后24小时内形成。也有少数患者会有迟发性出血的情况，如较严重的颅脑损伤，甚至损伤之后病情进展快，需要进行血肿清除和去骨瓣减压。做完手术之后，患者原来的对侧并无明显的出血部位，由于减压窗的存在使患者的颅内压得到明显缓解，也可能会在外伤之后的几天之内出现迟发性出血。部分患者由于外伤之后的凝血机制障碍，可能会在1-2周之后有出血的情况发生。同时还需警惕老年及中老年患者，由于有一定程度的脑萎缩，患者有时会在头部外伤的几周乃至几个月的时间内，形成慢性硬膜下血肿，通常与脑萎缩形成的脑部桥静脉过度牵拉有关。所以患者发生外伤之后，此血管可出现缓慢渗血，从而在外伤后几周到几个月逐渐形成慢性硬膜下血肿，这种情况在临床上需要提高警惕。

脑外伤综合征和脑震荡相比，脑外伤综合征相对更严重。脑外伤综合征也叫做脑震荡后综合征，或者脑震荡后遗症，主要是指在脑震荡发生之后3个月以上，患者的症状仍然没有得到明显缓解，仍然存在头痛、头晕、认知功能障碍、情感障碍、注意力不集中、精力分散、失眠多梦等症状，这时就可以诊断为脑外伤综合征。而脑震荡是指脑部受到外伤之后，出现一过性的意识不清，伤后对受伤经过不能很好的回忆，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。大部分脑震荡的患者，经过1-2周的静养休息和康复治疗能够明显缓解，绝大部分症状能够消失。绝大部分脑震荡患者在1个月之内，所有的症状都能够消失，只有其中一小部分脑震荡患者，在长达3个月之后的对症治疗和休息之后，一些症状仍然存在，这时叫做脑外伤综合征。换句话说，脑外伤综合征是脑震荡症状迁延不愈达3个月以上，由此可见，脑外伤综合征较脑震荡更严重。

颅脑损伤后昏迷的情况比较常见，在昏迷到逐渐清醒的过程中，并没有严格的步骤，而是逐渐好转乃至恢复的过程。大部分患者在昏迷清醒过程中，先出现对疼痛刺激可以睁眼，然后逐渐出现可以自动睁眼。此时患者并不能进行正常的言语和交流，也可能会有一定程度的发音或者言语的错乱，逐渐恢复到言语正常的状态。患者的肢体活动，初期是对疼痛刺激能够躲避，逐渐出现对疼痛刺激能够定位，能够逐渐的遵嘱活动。总体而言，患者颅脑损伤之后昏迷程度逐渐减轻，乃至逐渐恢复清醒的过程中，可以通过Glasgow评分进行大致的量化。评分标准是3-15分，分数越低昏迷程度越深，分数越高昏迷程度越浅，达到15分时患者是完全清醒的状态。如果评分逐渐升高，提示患者在逐渐恢复清醒的正常过程中。

头部血管瘤主要包括头部脑动脉瘤和海绵状血管瘤，而脑动脉瘤又分为破裂的脑动脉瘤和未破裂的脑动脉瘤，主要症状如下：1、未破裂的脑动脉瘤：通常没有明显症状，部分脑动脉瘤在破裂前，可能引起患者眼睑下垂、头痛等症状；2、破裂的脑动脉瘤：脑动脉瘤一旦发生破裂出血，患者可能出现剧烈的头痛，较多患者描述为难以忍受的头部剧痛，伴有颈项强直、全身大汗、恶心、呕吐等症状。部分严重的患者还可出现一过性的意识不清，甚至持续性昏迷。约10%的脑动脉瘤患者，在发病之后难以送到医院进行诊治，足以危及生命；3、海绵状血管瘤：即海绵状血管畸形，通常对患者危害相对较轻，通常位于脑实质内，体积较小，大部分患者不会出现明显症状。但部分患者可能由于海绵状血管畸形出现反复、少量的出血，且出现头痛、头晕、癫痫发作等症状。所以如果有类似症状的患者，应该及时到医院完善检查，明确是否患有颅内的脑动脉瘤或者海绵状血管瘤。

脑部脂肪瘤是在神经系统影像学检查时常发现的一类疾病，脑部脂肪瘤的形成主要是先天因素占较重要的成分，即大部分脑部脂肪瘤是由于先天发育过程中组织分化不全，或者组织异位在脑部存留形成。因为正常成人的神经系统里不含有脂肪组织，脂肪的来源主要是在胚胎发育过程中脂肪组织异位形成。因此大部分脑部的脂肪瘤属于一种先天性肿瘤。在长期的临床观察过程中发现，脑部脂肪瘤以大脑半球中线部位较常见，如胼胝体周围、第三脑室周围都是脑部脂肪瘤常见的部位，而大部分的脑部脂肪瘤处于长期相对静止的状态。部分较大的脂肪瘤，可能会引起患者出现神经系统的症状，如记忆力下降、注意力不集中，即左右大脑半球失联的胼胝体受到影响的症状。此外，部分脑部的脂肪瘤可能会引起梗阻性脑积水，通常如果患者脑部脂肪瘤大小保持稳定，且没有引起患者的症状，在临床上不需要过多处理。如果脂肪瘤引起患者出现相关症状，则需要考虑通过神经外科手术的方式切除脂肪瘤，改善患者的神经功能。

临床上将头部外伤后3周以上，逐渐出现硬膜下积血并引起症状的血肿称为慢性硬膜下血肿，即距离头外伤时限在3周以上形成的血肿。此类血肿患者常会出现进行性加重的头痛、肢体无力、动作不灵活，甚至言语功能障碍、言语缓慢、嗜睡，乃至肢体偏瘫等症状。慢性硬膜下血肿病情进展比较缓慢，在临床上有时容易造成遗漏，特别对于部分患者，头部外伤距离血肿形成时间比较久远，可达到1-2个月以上甚至3个月。总之，通常有一半左右的患者能够追溯到明确的头部外伤史，还有部分患者很难追溯到明确的头部外伤史，也有可能头部外伤情况比较轻微，被患者逐渐淡忘。还有部分患者与头部外伤没有直接关系，而与长期口服阿司匹林、波立维等抗凝药物有一定关系，另外也存在部分患者，由于年龄较大，逐渐淡忘外伤史。

脊髓脊膜膨出是一种比较严重的神经管闭合不全类疾病。这类疾病是先天性疾病，由于胚胎发育过程中局部的神经管没有很好的闭合，从而在局部脊髓连同硬脊膜囊、脑脊液和脊神经，在骨质缺损的部位向外膨出所形成。这类疾病可能与围孕期的叶酸缺乏有一定关系，也可能与围孕期，特别是孕早期特殊类型的病毒感染有关系，还有部分患者具体的病因不明。总体来说，大部分脊髓脊膜膨出，在围孕期保健和进行动态的超声检查时都能够发现。对于严重的脊髓脊膜膨出，需要根据产科医生和神经外科医生的意见，决定是否继续保胎，或者是否需要进一步的处理。因为脊髓脊膜膨出本身，常会造成婴幼儿严重的神经功能障碍，包括大小便功能障碍、双下肢感觉、运动异常、双下肢畸形等一系列严重神经功能障碍。所以应该进行合理评估，然后再决定进一步的处理方案。