王东

泥沙样胆囊结石的患者什么时候需要做手术，主要根据结石相关的临床症状以及胆囊大小、形态、功能来决定。泥沙样胆囊结石是胆结石的一种表现形式，通过超声可以在胆囊内发现流动的、大小通常在2-3mm、高回声、密集的声团，这种泥沙样胆囊结石可以没有症状，也可以引起上腹部不适、消化不良，也有可能由于结石流入到胆囊管堵塞，甚至掉入到胆总管而引起胆道堵塞，表现出腹痛、发热、黄疸等。对于无症状的胆囊结石，通常建议定期检查，平时注意饮食和生活习惯，避免刺激胆囊过度收缩而增加胆绞痛、胆囊炎的风险。有症状但比较轻微的胆结石患者可以通过药物来对症治疗，尽量保护胆囊功能，而对于已经出现胆绞痛、急性胆囊炎，甚至胆管结石、胆源性胰腺炎的患者，还是建议尽早外科手术治疗。

急性化脓性梗阻性胆管炎是急性胆道感染，是由于胆管结石堵塞胆管，出现胆道内压力升高，胆汁反流，合并细菌感染引起的急症，患者可表现为明显腹痛、寒战、发热、黄疸。严重者会进展为中毒性休克，表现为血压下降、四肢皮肤湿冷、少尿、神志淡漠等。如果治疗不及时，则会有生命危险。所以对于导致急性梗阻性化脓性胆管炎的胆管结石，建议尽早通过外科手术或内镜将结石取出，避免由于胆管结石阻塞胆道而引起严重并发症。正常情况，胆道内的胆汁没有细菌，但当胆道梗阻，胆汁流通不畅时，肠道内的细菌有可能发生逆行感染，而淤滞的胆汁是细菌非常好的培养基。如果逆行感染的胆汁伴随胆汁反流，可能导致细菌入血，引起菌血症或脓毒血症。另外，胆汁反流的病人也会出现皮肤、巩膜黄染。所以如果病人出现腹痛，伴有黄疸、发烧时，需警惕是否由于胆道梗阻合并化脓性胆管炎所致。

胆囊切除手术现在通常是通过微创来完成，微创手术是指腹腔镜下胆囊切除，通常腹壁上只有3-4个0.5-1cm伤口，胆囊切除手术术后护理有以下几点： 1、伤口护理，通常每隔2-3天进行伤口换药和更换敷料，1周左右伤口就可以完全愈合； 2、手术之后6个小时就可以开始饮水、低脂半流食饮食，同样在手术后6个小时，也可以正常坐起或下地活动，以减少肠粘连； 3、患者出院后，除了要注意伤口清洁之外，还要多饮水，饮食要少食多餐，尽量吃流质和半流质食物，同时要避免过度劳累； 4、术后，部分病人会出现一过性发烧，只要体温不超过38.5℃，通常不需要使用抗生素。 因此患者在进行微创胆囊切除手术之后，康复会比较顺利，比较快，通常不会出现严重不良反应。

胆囊切除手术之后，身体会出现代偿性胆管扩张以及在进食某些高脂肪、高胆固醇食物时会出现腹胀、腹泻等症状。鸡蛋是提供蛋白质和脂肪、胆固醇非常好的食物，正常情况下，每天吃一个鸡蛋可以提供人体一天所需营养。胆囊切除手术后早期，在饮食结构当中要避免食用高胆固醇食物，也就是指胆囊切除手术后吃鸡蛋可以选择吃蛋清。 在胆囊切除术一段时间后身体完全代偿，如果不是大量摄入高胆固醇或者是高脂肪食物，身体完全可以接受，也就是手术后3-6个月，身体完全可以耐受一定量脂肪和胆固醇，可以正常食用鸡蛋。但是食用鸡蛋方法要避免油炸，避免额外脂肪摄入。

胆不好，通常是指胆囊或者是胆道里长出了结石或一些新生物，或者是胆囊功能不好，包括胆囊的收缩功能出现异常或者是胆道堵塞。因此，胆不好主要症状就包括疼痛、消化不良、胆道阻塞出现的胆汁逆流造成的黄疸，或者是由于继发细菌感染出现炎症而导致发热。 如果患者出现了右上腹肋缘下阵发性疼痛，同时伴随有右侧肩背放射性疼痛，首先要考虑是否是由胆绞痛、胆囊炎导致。如果患者出现了皮肤或者是巩膜、眼睛发黄，也要警惕是否由于胆道堵塞而出现黄疸。胆不好症状主要包括疼痛、消化不良以及黄疸等常见表现。

患者出现胆囊急性发炎时，可以通过腹腔镜进行胆囊切除手术，但在急性期，腹腔镜手术难度会增加，可能会增加出血及腹损伤的风险。所以对于急性胆囊炎的患者，以外科手术为治疗原则，可以在急性发作72小时内进行手术干预，也可在急性期缓解后2-3个月再择期进行手术治疗。急性胆囊炎通常是由于胆囊结石嵌顿，堵塞胆囊管继发细菌感染所导致，患者会出现急性腹痛合并发热等症状。若胆囊增大，胆囊周围存炎性渗出，则局部胆囊结构可能与周围组织形成粘连。炎症也会累及肝脏周围的胃肠道，导致患者局部组织水肿、增厚，使外科手术的难度明显增大，但有经验的外科手术医生可以通过腹腔镜进行胆囊切除。若患者胆囊粘连较严重，胆囊三角解剖结构不清，则患者并非必须进行腹腔镜手术，可以及时中转开腹，或采取经皮、经肝胆囊穿刺引流。

腹腔镜胆囊切除手术后的伤口，一般在1周左右可以完全愈合。腹腔镜胆囊切除通常是在腹壁打3-4个小孔，最大直径可根据胆囊结石大小适当延长，但通常不会超过2cm。这种小伤口通常在1周左右，则可以完全愈合。腹壁包括腹膜、腱鞘、肌肉、脂肪、皮肤等不同层次，通常伤口深部可以采取可吸收缝线进行缝合。表皮可以缝合，也可以直接用生物胶粘合。这种粘合或缝合的伤口，通常在1周左右就可以达到完全愈合。但伤口的强度，仍然和正常组织不同，所以要避免牵拉、撕扯伤口及剧烈运动。另外伤口在愈合前，需避免被水或脏东西污染，否则容易增加伤口感染的机会。腹腔镜虽伤口小，但也有部分患者存在因护理不当而引起感染的可能性。

胰腺癌目前总体治疗效果不是很好，5年生存率只有5%左右，大多数的胰腺癌患者在发现时就处于中晚期，平均生存时间不到1年。早期的胰腺癌可以通过外科手术获得根治性切除，部分患者可以长期生存，甚至可以治愈。而复发的胰腺癌，或发现时即处于中晚期胰腺癌患者，可以通过全身化疗、局部放疗、介入以及靶向药物等方法来尽量延长生存时间。胰腺癌患者会出现严重的疼痛、消化不良、腹泻、消瘦等症状，所以需要给予对症的止痛、营养支持以及补充胰酶。这类治疗属于全身性的对症支持治疗，有利于改善患者的临床症状、提高生活质量，可在一定程度上延长患者的生存时间。与其他恶性肿瘤相比，胰腺癌目前的治疗效果不是很好，主要原因在于肿瘤的恶性程度较高，且发现病情时大多数为中晚期。

胆囊肿瘤形成的原因较多，但并不明确。目前研究发现，多数胆囊癌是在胆囊结石合并胆囊炎基础上形成，考虑是由于结石反复刺激而诱发胆囊炎。胆囊黏膜由于炎症的改变，逐渐出现异型增生，直至发展成为胆囊癌。所以胆囊癌的预防，主要应针对胆囊的良性疾病，特别是胆囊结石的患者，需及时治疗并定期检查。胆囊的恶性肿瘤可能继发于胆囊的息肉样病变，尤其腺瘤性息肉存在一定的癌变风险。此外，胆囊肿瘤与外源性的致癌因素，如某些化学性的致癌物，或者内源性的自身免疫性疾病、胆管炎症，或者家族遗传均存在一定相关性。因此，若明确诊断为胆囊肿瘤，在可以进行手术的情况下，建议尽量争取进行外科手术治疗。

肝囊腺瘤的治疗是通过外科手术将其切除，以获得根治性治疗的效果，肝囊腺瘤在临床上并不多见，部分囊腺瘤最初被误诊为肝囊肿，囊腺瘤和囊肿的区别有时在影像学上并不典型，包括腹部CT、核磁，不一定都确诊。囊腺瘤有时在手术中，通过外科手术观察，发现囊肿壁稍厚、囊内液体为黏液性，其通过手术中快速病理才能够确诊。较大的肝囊肿、囊肿短期内快速增长，影像学提示囊壁伤后囊内有分隔，囊内液体密度较高时，患者需要警惕可能有肝囊腺瘤。肝囊腺瘤若只是通过外科手术进行开窗，术后囊壁仍可以分泌大量液体，而引起疾病迁延不愈，或存留腹腔内积液。肝囊腺瘤存在一定的癌变风险，因此确诊肝囊腺瘤，建议通过外科手术将其完整切除，以避免发生癌变。