阎文昭

查乙肝5项不一定非要空腹，无论是在进餐后还是在空腹状态下查乙肝5项，对于结果基本没有影响。另外，乙肝病毒的复制标志物HBV-DNA，同样也不一定需要空腹检查。但是临床上全国大多数的医院，要求所有抽血的化验检查，普遍还是空腹进行。乙肝5项、HBV-DNA、肝功能，以及肝脏超声，这些检查项目对于一个慢性乙肝病毒的感染者而言，都是应该定期检查的项目。乙肝5项里面第1项，表面抗原的阳性，象征了乙肝病毒的现症感染；HBV-DNA表示的是病毒复制的活跃程度、病毒载量；肝功能检查代表的是近期肝脏有没有炎症活动以及肝脏的储备功能；肝脏的超声以及CT可以发现是否有肝脏纤维化以及肝硬化，对于乙肝进展的阶段可以提前地发现。

肝癌患者到晚期可以出现肝性脑病，早期肝性脑病是意识障碍，严重的肝性脑病表现为肝昏迷，具体导致肝性脑病的原因不同，预期寿命也不一致，一般是几天或几个月，部分患者引起肝性脑病的原因呈可逆性，患者生存期还可适当延长，达到1年以上或更长。如果肝性脑病是由于肝癌的进展，导致肝脏功能衰竭所引起，此种情况不可逆，患者的生存期有限，应以天计或以周计，或最多0.5-1个月。部分患者肝炎脑病有明确诱因，比如患者在进食高蛋白饮食后，或在消化道出血后，此种肝性脑病通过改善肝功能和抗肝性脑病的治疗，应用门冬氨酸鸟氨酸类药物，肝性脑病可以缓解，患者可以重新回到清醒状态。甚至部分患者的肝癌可以治疗，比如患者清醒后，进行介入治疗，或无肝癌原位转移的患者可以进行肝移植，此类患者的生存期可以得到明显延长。

患者眼球发黄，若正规而言是黄疸，黄疸和肝癌间差距较大。黄疸常由于各种原因所导致的肝脏损伤、急慢性肝脏炎症、肝脏硬化或肝功能衰竭所引起。对于肝癌是否会引起黄疸，肝癌晚期由于患者同时存在严重的肝脏受损或肝功能衰竭，也可以出现眼球发黄，但两者间并无正性相关关系。最常引起眼球发黄，即黄疸的原因，便是各种急慢性肝炎，包括乙肝、丙肝、甲肝、戊肝引起的急性肝炎或慢性肝炎。眼球发黄，又称为黄疸型肝炎。此外长期大量饮酒、酗酒也可以引起酒精性肝病，从而引起慢性肝功能衰竭，患者也可以出现眼球发黄，甚至可以引起死亡。另外还有部分自身免疫性肝病，发展到一定阶段后，由于肝脏功能较差，出现慢性肝功能衰竭，患者也可以出现眼球发黄。还有一类情况便是胆管梗阻，胆道由于结石或肿瘤堵塞，胆汁无法排出，也可以引起患者眼球发黄，而上述情况均与肝癌无关。

肝腹水患者的确会因为腹胀、腹水、进食困难、尿少等症状遭受痛苦，但肝腹水确诊后要积极乐观地进行治疗，绝大多数肝硬化腹水患者经过积极有效治疗，能够缓解症状，并不一定会失去生命。大部分肝腹水患者，通过补蛋白、消腹水、利尿等措施，症状可得到有效缓解。即便是难治性腹水患者，目前也有积极有效的应对措施。若难治性腹水患者，通过补蛋白、消腹水、利尿等措施不能消肿，有条件的患者可以选择肝移植。其他患者也可以选择TIPS治疗，即在高压的门静脉与体循环之间建立快捷通道，从而缓解门静脉高压。大部分难治性腹水患者，通过治疗能够得到缓解。

如果由于肝脏疾病的原因导致腹水，通常称之为肝硬化的失代偿期，也就是意味肝脏的疾病时间较长，肝脏损伤程度以及肝硬化程度较重。如果是出现肝腹水的患者，常见的临床表现如下：1、腹胀：患者在出现腹胀的同时还可以伴有双下肢水肿，同时查体可以发现患者腹部膨隆，腹水征呈阳性；2、腹痛：常见于腹水的感染，腹水长期浸泡肠管，可以导致肠管内的细菌发生异位，在腹水内复制而引起腹水感染，主要症状是腹痛。患者进行查体时，可以发现腹部压痛、反跳痛，以及腹肌紧张，还可以出现发热等情况；4、慢性肝病其它临床表现：如乏力、厌油腻等，尤其是肝炎活动期的患者，可能存在厌油腻的症状；5、黄疸：如眼黄、尿黄、躯体黄；6、慢性肝病体征：包括肝掌、蜘蛛痣和慢性肝病面容等。

肝纤维化4项的检查方法，一般是通过抽血检查，一般包括透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、3型前胶原(PC3)、Ⅳ型胶原。在肝脏炎症的阶段，一般会诱发肝脏纤维化，急慢性肝炎肝纤维化的指标均会一定程度升高。在肝炎后，最先升高的是3型前胶原(PC3)。对于严重的肝纤维化或者肝硬化，最具有特征性、敏感性的指标 ，即透明质酸(HA)，肝硬化后，通常该指标可以达到800以上。但是判断肝脏疾病的程度，除肝纤维化4项外，还要结合肝脏的影像学检查，尤其是肝脏彩超、肝脏CT，或现在流行的检测方法，即肝纤维瞬时弹性成像技术，进行综合评判。另外，判断肝脏的炎症及其纤维化严重程度，金标准为肝穿刺活检。

乙肝五项的检查，患者一般不需要空腹。检查是否应该空腹，应根据不同检测项目进行分析。具体情况如下：1、乙肝五项的检查：患者一般不需要空腹，空腹或者餐后，对检测结果不会有较大的影响；2、肝功能检测：要求空腹，空腹状态下查肝脏各项指标才准确；3、肝脏超声检查：通常要求空腹。患者进食，进水后，在胃、食管或者肠道里，受食物或气体的干扰，可影响超声成像和检测结果，有时由于气体遮挡，导致肝脏观察不清楚，或者胆囊收缩导致胆囊大小、数值、厚度在检测中受到影响。

肝脏和胆囊是相邻器官，所以在肝脏炎症即肝炎，以及胆囊炎时，部分症状类似，但大多数症状可以区分。肝炎主要症状包括乏力、食欲不振、厌食油腻、消化不良，部分严重患者可以出现眼睛黄、尿黄、身体黄。对于胆囊炎尤其是急性胆囊炎，最突出表现是疼痛，通常会伴有发热，疼痛主要位于右上腹或肝脏下部，胆囊区有严重疼痛，通常呈绞痛、阵发性疼痛。从化验角度考虑，胆囊炎患者，肝功能检查通常谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，胆红素不高。而肝炎患者肝功能不正常，可以出现转氨酶明显升高，甚至出现胆红素升高。从血常规方面考虑，胆囊炎患者可以出现白细胞明显升高，甚至某些感染指标上升，如降钙素原和C-反应蛋白，对于急性胆囊炎患者，均可出现明显升高。另外，肝炎和胆囊炎可以通过影像学检查手段区分，尤其是肝脏彩超和胆囊彩超是有利的诊断、鉴别武器。

自身免疫性肝病是由于自身的免疫系统发生功能异常、紊乱，而导致针对自身的某些抗体产生，包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体抗体以及抗平滑肌抗体，均可损伤肝脏，从而引起肝脏慢性的炎症，甚至时间长了以后可引起肝硬化。一旦怀疑可能存在自身免疫性肝病，需要检查以上抗体，临床统称为肝脏自身抗体或肝病相关自身抗体，同时要做肝功能的检查。另外，要注重肾功能，包括肝脏的影像学检查，如肝脏彩超或肝脏CT，以明确肝脏病变的程度，以及是否存在早期肝硬化以及肝脏硬化的程度。自身免疫性肝病的诊断为排除性诊断，需先除外乙型肝炎、丙型肝炎等传染性的肝病，以及酒精性肝病、药物性肝病。若肝脏自身抗体为阳性，才能够确诊自身免疫性肝病，从而进行针对性的有效的治疗。

如果为病毒性肝炎所导致，需要进行抗病毒治疗，如果是原发性胆汁性肝硬化，除保肝、护肝治疗外，还需要使用特殊的免疫抑制剂，以抑制免疫功能的异常，从而治疗肝脏疾病、改善肝脏功能，减轻胆汁酸盐在皮肤神经末梢的沉积。部分缓解症状的药物，如炉甘石洗剂、尿素软膏等，可以在一定程度上缓解瘙痒症状，但患者仍需要治疗肝脏疾病本身，才能够使瘙痒得到彻底缓解。部分肝硬化患者可以出现全身瘙痒症状，表现为四肢、躯干部皮肤的顽固性瘙痒，此类瘙痒通常与肝脏功能恶化有关，尤其是肝内的胆汁淤积。如果胆红素、胆汁酸盐等胆汁成分，在肝脏内部大量淤积，尤其是胆汁酸盐，可以随着血液循环沉积在皮肤在神经末梢，进而刺激神经末梢产生顽固性瘙痒。此时瘙痒通常不能通过某种治疗瘙痒的药物得以快速缓解，需要从根本方面治疗肝脏疾病，尤其导致肝硬化的疾病基础。