赵丹

经内镜逆行胰胆管造影术作为一种侵入性检查，越来越多用于治疗，但具有一定并发症和一定的风险，术后并发症主要有以下几种： 1、急性胰腺炎或高淀粉酶血症：发生率大概在1%-10%。大部分患者属于轻症，经过治疗以后可以好转，但是仍有10%的患者可发展为重症胰腺炎； 2、感染：大概1%-5%患者可能会发生术后胆道感染，可能存在发热、血象高等； 3、出血：一般发生在术后24小时之内，但也有部分患者发生在术后48-72小时，需警惕迟发性出血； 4、穿孔：属于ERCP技术最严重的并发症，发生率相对较小，如果发生，后果较为严重。 急性胰腺炎出血、穿孔如果发生后，首先应进行积极内科保守治疗。如果内科保守治疗效果较差或病情持续加重，需要考虑采取外科手术方法进行干预。

卵巢癌术后腹膜后淋巴结肿大不一定是转移。淋巴结肿大要进行详细的评估，首先做CT看肿大的淋巴结，判断淋巴结肿大是否超过1cm，以及淋巴结在做CT时是否强化、囊内是否有坏死等。影像学上有一些评估标准，能够帮助判断肿大的淋巴结是否转移，同时患者应结合病情，以及血清肿瘤标志物CA-125是否升高，来充分判断肿大的淋巴结是否转移。如果肿大的淋巴结很小，不一定是转移，但卵巢癌确实也容易出现腹膜后淋巴结转移，所以如果在术后随诊过程中发现有肿大的淋巴结，也需要提醒高度警惕是否有可能肿瘤又复发，又出现淋巴结的转移了等问题。

卵巢癌早期不容易发现，对于家里有得乳腺癌或卵巢癌的家族史病人，可能要增加筛查的频次跟密度，主要是以B超、血清肿瘤标志物，如CA-125来结合。卵巢癌很多时候发现都是晚期，如果晚期时，应结合全身影像学评估病灶范围，如果已经产生了恶性腹水，可以把腹水抽出来送化验，检查腹水中是否有恶性的肿瘤细胞。还需要做胃镜或肠镜排除消化系统来源，同时如果要明确诊断，可以在B超引导下做肿物穿刺，用很细的针穿出一条组织来送病理化验，可以得到最明确的诊断。病理诊断是最高级别证据，此时可以看是不是来源于卵巢，或是哪种病理类型。

卵巢癌需要切除的器官很多，如子宫和双附件，因为卵巢是附件的其中一部分，且附件与子宫近邻，长在子宫旁边，因此子宫双附件需要切除。同时根据病变累及的范围，需要进行大网膜的切除，主要是由于卵巢癌容易种植播散到盆腹腔，其后首先种植的部位是大网膜，可能网膜被肿瘤所侵犯，形成网膜饼，因此大网膜要沿着胃的水平，从结肠的肝曲，沿着胃弓一直切到结肠的脾曲，进行全网膜的切除。通常切除后需要再看是否有转移淋巴结，可能还需要进行肿大淋巴结的切除，淋巴结都是在盆腔的大血管表面，都需要把肿大的淋巴结与血管分离进行切除，同时还要看盆腹腔累及哪些器官，如腹膜、膀胱腹膜或盆腹腔的腹膜，可能要做腹膜剥除手术，也是为了尽可能把转移的病灶切除干净，有时晚期卵巢还容易侵犯到肠管，必要时可能进行部分肠管切除和吻合手术。

卵巢癌的一线维持治疗，是相对于铂敏感复发以后的维持治疗的定义。一线治疗是初治的卵巢癌经过手术、化疗病情达到完全或部分缓解以后，用PARP抑制剂，如尼拉帕利来进行维持治疗，或用抗血管生成药贝伐单抗来进行维持治疗，指初治卵巢癌的一线维持治疗。卵巢癌很多情况会发生复发，复发以后面临着再化疗，化疗以后如果还是能达到完全缓解或部分缓解以后，可以进行维持治疗，是指铂敏感复发化疗以后的维持治疗，但总体维持治疗的目的是尽量巩固手术与化疗的疗效，来延缓卵巢癌复发的时间，改善患者的预后。在卵巢癌的一线治疗中，手术、化疗，以及化疗以后的维持治疗都不可或缺，也是卵巢癌现在新的治疗理念和治疗格局，目的是想最大可能地改善卵巢癌的治疗效果和改善卵巢癌的预后。

晚期卵巢癌最常见的症状是消化系统症状，主要表现为腹胀、盆腹腔包块、腹水，主要分析如下：1、腹胀：是因为卵巢原发处的病灶恶性程度非常高，早期非常容易出现盆腹腔的广泛转移，可以转移到肠管表面或形成网膜饼，导致肠管之间的癌性粘连，从而导致病人无法正常进食；2、盆腹腔包块：肿块长得很大，也可以出现肿块的压迫症状，甚至出现不全肠梗阻的情况，因为卵巢癌的肿块严重的可以把直肠长穿，甚至穿透肠管，引起肠梗阻的表现，病人吃不下饭，甚至无法排气、排便；3、腹水：如果盆腹腔病灶非常广泛，会刺激产生恶性、癌性胸水，此时病人腹中满是水分，肠管表面又都是病灶，因此会导致病人吃不下饭，病人就会出现短期内的体重下降、肿瘤消耗，以及消瘦明显的晚期肿瘤恶液质表现。因此，上述症状是晚期卵巢会有消瘦、腹胀等消化系统症状表现就诊的原因。

卵巢癌术后不化疗会提高复发风险。卵巢癌大部分是高级别浆液性卵巢癌，恶性程度较高，且70%的卵巢癌一经发现就是晚期，因此恶性程度很高的中晚期卵巢癌，通常都需要化疗。即使是早期卵巢癌，如果是病理类型很恶的高级别浆液性卵巢癌，也需要化疗，因为此类型在很早期就容易出现转移，术后化疗目的就是为了最大可能地降低复发风险。化疗药可以通过输液的方式注射到血管里，通过血液流动分布到全身各处，甚至有些特别小的或手术没切干净的镜下残存肿瘤，通过全身输化疗药，可以杀灭在萌芽里，可以最大可能地降低复发风险。因此在卵巢癌术后化疗是很重要的辅助治疗手段，也是恶性肿瘤所强调的综合治疗理念。手术刀不能解决所有问题，尤其病变范围很广，即使做了手术，可能还有残存病灶，术后化疗显得尤为重要，可以大大降低术后复发风险。

卵巢癌手术后出现结节，应该去医院做进一步的检查，如果肿物确实不太大，很难判断到底是良性还是恶性，此时不应放松警惕，应做细致的评估，检查时可以选择PET-CT来判断良恶性。PET-CT是敏感度更高的检查方式，通常对1cm以上的结节有一定的判断效果，如果是1cm以下的结节，甚至5mm以下的结节，目前现有的影像学的手段，很难明确评估是良性还是恶性。通常PET-CT的敏感性最高，但必须是在5mm或者是1cm以上才能判断，并且通过摄取的高低来判断良恶性。如果卵巢癌术后出现特别小的盆腔结节，建议应该积极去做PET-CT检查，明确是良性还是恶性。如果是恶性，应考虑下一步的治疗，如果是考虑良性的可能性大，应继续随诊和复查。

卵巢癌和卵巢腺癌一样严重，卵巢癌特指上皮来源的恶性肿瘤，统称为卵巢癌。80%-90%的卵巢癌是高级别的浆液性乳头状囊腺癌，是一种卵巢腺癌，因此卵巢癌和卵巢腺癌基本是一个意思。高级别的浆液性乳头状囊腺癌恶性程度很高，很快容易出现盆腹腔的广泛转移跟复发，号称为隐匿杀手，是女性生殖道三大妇科恶性肿瘤中致死率最高的一种恶性肿瘤，在治疗上最棘手、最困难。70%的卵巢癌一发现是晚期，70%的人经过手术、放化疗能够获得一定程度的缓解，但即使是这样，70%-80%的人在2年之内都复发。因此5年生存率基本波动在40%，经过反复治疗，10个人里面有4个人能活过5年，总体预后很差。

卵巢癌维持治疗中CA-125如果连续4次都有少许升高，通常不除外复发风险。CA-125是卵巢癌比较敏感的肿瘤标志物，有时甚至转移的病灶或复发病灶在影像学上或B超、CT都没有发现，但CA-125已经表现为升高，此时叫生化复发，应严密监测CA-125。CA-125升高早于出现影像学可见的病灶，如果连续4次都有上升的趋势，同时也要观察这个趋势，但这是不好的信号，此时应进行更好的评估。因为B超发现不了特别小的病灶，因此要进行更好的影像学评估手段，可以做CT甚至是PET-CT，检查是否已经有很小的复发病灶出现。如果在维持治疗中CA-125已经连续4次少许升高，提示要警惕复发，进行更详细的评估来排除复发。但有时小范围的波动，如果是正常值范围以内波动，影像学上又没有发现病灶，也可以不必太担心，先观察变化趋势，如果再有明显升高，再做进一步的评估。