范存刚

头部外伤之后，患者颅内血肿或脑出血通常在外伤之后较短时间内形成。大部分在外伤之后的3天之内，特别在外伤之后24小时内形成。也有少数患者会有迟发性出血的情况，如较严重的颅脑损伤，甚至损伤之后病情进展快，需要进行血肿清除和去骨瓣减压。做完手术之后，患者原来的对侧并无明显的出血部位，由于减压窗的存在使患者的颅内压得到明显缓解，也可能会在外伤之后的几天之内出现迟发性出血。部分患者由于外伤之后的凝血机制障碍，可能会在1-2周之后有出血的情况发生。同时还需警惕老年及中老年患者，由于有一定程度的脑萎缩，患者有时会在头部外伤的几周乃至几个月的时间内，形成慢性硬膜下血肿，通常与脑萎缩形成的脑部桥静脉过度牵拉有关。所以患者发生外伤之后，此血管可出现缓慢渗血，从而在外伤后几周到几个月逐渐形成慢性硬膜下血肿，这种情况在临床上需要提高警惕。

脑外伤综合征和脑震荡相比，脑外伤综合征相对更严重。脑外伤综合征也叫做脑震荡后综合征，或者脑震荡后遗症，主要是指在脑震荡发生之后3个月以上，患者的症状仍然没有得到明显缓解，仍然存在头痛、头晕、认知功能障碍、情感障碍、注意力不集中、精力分散、失眠多梦等症状，这时就可以诊断为脑外伤综合征。而脑震荡是指脑部受到外伤之后，出现一过性的意识不清，伤后对受伤经过不能很好的回忆，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。大部分脑震荡的患者，经过1-2周的静养休息和康复治疗能够明显缓解，绝大部分症状能够消失。绝大部分脑震荡患者在1个月之内，所有的症状都能够消失，只有其中一小部分脑震荡患者，在长达3个月之后的对症治疗和休息之后，一些症状仍然存在，这时叫做脑外伤综合征。换句话说，脑外伤综合征是脑震荡症状迁延不愈达3个月以上，由此可见，脑外伤综合征较脑震荡更严重。

颅脑损伤后昏迷的情况比较常见，在昏迷到逐渐清醒的过程中，并没有严格的步骤，而是逐渐好转乃至恢复的过程。大部分患者在昏迷清醒过程中，先出现对疼痛刺激可以睁眼，然后逐渐出现可以自动睁眼。此时患者并不能进行正常的言语和交流，也可能会有一定程度的发音或者言语的错乱，逐渐恢复到言语正常的状态。患者的肢体活动，初期是对疼痛刺激能够躲避，逐渐出现对疼痛刺激能够定位，能够逐渐的遵嘱活动。总体而言，患者颅脑损伤之后昏迷程度逐渐减轻，乃至逐渐恢复清醒的过程中，可以通过Glasgow评分进行大致的量化。评分标准是3-15分，分数越低昏迷程度越深，分数越高昏迷程度越浅，达到15分时患者是完全清醒的状态。如果评分逐渐升高，提示患者在逐渐恢复清醒的正常过程中。

脑部脂肪瘤是在神经系统影像学检查时常发现的一类疾病，脑部脂肪瘤的形成主要是先天因素占较重要的成分，即大部分脑部脂肪瘤是由于先天发育过程中组织分化不全，或者组织异位在脑部存留形成。因为正常成人的神经系统里不含有脂肪组织，脂肪的来源主要是在胚胎发育过程中脂肪组织异位形成。因此大部分脑部的脂肪瘤属于一种先天性肿瘤。在长期的临床观察过程中发现，脑部脂肪瘤以大脑半球中线部位较常见，如胼胝体周围、第三脑室周围都是脑部脂肪瘤常见的部位，而大部分的脑部脂肪瘤处于长期相对静止的状态。部分较大的脂肪瘤，可能会引起患者出现神经系统的症状，如记忆力下降、注意力不集中，即左右大脑半球失联的胼胝体受到影响的症状。此外，部分脑部的脂肪瘤可能会引起梗阻性脑积水，通常如果患者脑部脂肪瘤大小保持稳定，且没有引起患者的症状，在临床上不需要过多处理。如果脂肪瘤引起患者出现相关症状，则需要考虑通过神经外科手术的方式切除脂肪瘤，改善患者的神经功能。

脊髓脊膜膨出是一种比较严重的神经管闭合不全类疾病。这类疾病是先天性疾病，由于胚胎发育过程中局部的神经管没有很好的闭合，从而在局部脊髓连同硬脊膜囊、脑脊液和脊神经，在骨质缺损的部位向外膨出所形成。这类疾病可能与围孕期的叶酸缺乏有一定关系，也可能与围孕期，特别是孕早期特殊类型的病毒感染有关系，还有部分患者具体的病因不明。总体来说，大部分脊髓脊膜膨出，在围孕期保健和进行动态的超声检查时都能够发现。对于严重的脊髓脊膜膨出，需要根据产科医生和神经外科医生的意见，决定是否继续保胎，或者是否需要进一步的处理。因为脊髓脊膜膨出本身，常会造成婴幼儿严重的神经功能障碍，包括大小便功能障碍、双下肢感觉、运动异常、双下肢畸形等一系列严重神经功能障碍。所以应该进行合理评估，然后再决定进一步的处理方案。

脊膜膨出手术后，患者可出现下肢感觉障碍、运动障碍、大小便功能障碍等后遗症，甚至神经功能障碍较术前更加严重。另外，病情较严重的患者还可以出现皮肤营养不良性溃疡、下肢畸形等表现。因此，对于脊膜膨出，重在及早进行手术治疗。如果救治时间延迟，手术之后发生各种并发症和后遗症的概率也会有所增加。脊膜膨出手术是神经外科经常开展的一类手术，主要是通过手术方式切除从椎管内膨出的硬脊膜囊进行修复。后遗症的出现与手术操作有一定关系，但是更大程度上是和脊膜膨出造成的脊髓和脊神经根的损害密切相关。特别是救治时机比较晚的患者，由于长期的脊膜膨出，对脊髓和神经根造成损害，在手术过程中即使将粘连在硬脊膜囊炎上的神经有效分离，但是由于神经发生变性，术后仍可出现感觉、运动、大小便功能障碍。

颅内血肿包括与外伤相关的血肿和自发性血肿。同时根据颅内血肿的不同部位，也有不同的血肿，比如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。脑内血肿又可以分为额叶血肿、颞叶血肿、基底节区血肿、小脑血肿、脑干血肿等不同部位的血肿。无论哪个部位和哪种类型的血肿，如果血肿量体积比较小，患者也没有严重的神经功能障碍，这类血肿可以进行临床保守治疗，同时需要严密观察患者的病情变化，必要时及时复查CT。如果血肿的体积保持稳定，患者也没有新发症状出现，可以继续保守治疗和严密观察。但是如果血肿体积比较大，特别是合并患者出现一些神经功能障碍，比如肢体偏瘫、嗜睡、昏睡甚至昏迷等状况，则需要进行详细评估，必要时需要进行急诊手术治疗。比如外伤性硬膜外血肿常需要开颅血肿清除，而急性硬膜下血肿也需要进行开颅的血肿清除。如果是慢性硬膜下血肿，可以采取相对微创的方式，例如进行颅骨钻孔、血肿引流，就能实现很好的治疗。对于脑内血肿，则需要根据患者的病情决定是进行血肿的穿刺抽吸，还是开颅的血肿清除。

颅底凹陷症一般是一种先天性疾病，会对患者的神经功能产生缓慢的进行性影响，当达到一定强度之后，患者的临床症状也可能会在短时间内出现明显加重。对于颅底凹陷症的具体严重程度，需要根据患者的影像学检查、临床症状，以及体征的评估加以判断。大部分颅底凹陷症的患者如果能够及时发现，及时明确病因，并通过神经外科手术的方式加以处理，大部分神经功能障碍能够得到有效缓解和逐渐恢复，总体预后比较有保障。如果颅底凹陷症没有得到及时诊断和正确处理，患者的神经功能障碍可能会进行性加重，从而引起广泛的脊髓空洞，痛觉、温度觉消失，肌肉萎缩，以及神经营养不良性的关节炎性疾病。严重患者还可能由于脊髓空洞累及范围过于广泛，而出现大小便失禁、截瘫等严重后果，丧失生活自理能力。

脊髓内肿瘤压迫神经造成瘫痪的时间，取决于肿瘤生长速度、生长阶段等诸多因素，主要内容如下：1、肿瘤增长速度较慢：即肿瘤偏良性，可能经过数年压迫，患者仍不会出现瘫痪。因为神经功能对于缓慢进展性疾病，有逐渐适应和代偿过程。在临床中发现脊髓肿瘤，可能将脊髓压薄，但患者肢体并未出现明显瘫痪，而出现肢体肌力下降、疼痛、麻木等感觉异常；2、肿瘤生长速度较快：肿瘤在生长过程中发生瘤内出血等紧急情况，使肿瘤体积在短时间内迅速增大，患者可能会在几天内，甚至几个小时内，出现突然间截瘫情况。综上所述，脊髓内肿瘤压迫神经瘫痪时间，主要取决于肿瘤体积增大的速度。增大缓慢者可能数年后才会引起瘫痪，增大迅速者可能在几个小时内造成瘫痪。在脊髓肿瘤明确诊断后，需到神经外科就诊，请神经外科医生在显微镜下切除肿瘤，才能有效避免病情进展引起瘫痪。

是否进行基因检测，也需要根据患者具体恶性肿瘤的类型，以及是否有潜在可用的靶向治疗药物等诸多因素，进行分析。除此之外，还要结合患者的经济状况等因素加以考虑。如果只是单纯进行基因检测，患者难以支付靶向药物治疗，或者恶性肿瘤目前还没有合适的靶向药物治疗，是否进行基因检测需要进行仔细考虑。对恶性肿瘤进行基因检测，是目前恶性肿瘤临床治疗的趋势。进行基因检测的原因包括以下几点：1、恶性肿瘤的分型：通过分子指标的组合，有助于对恶性肿瘤进行具体分型；2、愈后的评估：有助于对恶性肿瘤的进展情况做出预测；3、靶向药物的选择：通过基因检测有助于选择合适的靶点，以便对恶性肿瘤进行有效的靶向治疗。进行基因检测会消耗一定的肿瘤标本，如果肿瘤标本十分有限，进行基因检测时要进行仔细的考量。