王焕民

对于神经母细胞瘤的发病率，文献中不同来源的资料会有不同的数据，但通常是8/100000，其发病率不到1/10000，是很少见的病。总体而言，儿童肿瘤并不是常见病，儿童恶性疾病包括白血病，总体在人群里的发生率是130/100000左右，是很少见的疾病。其中神经母细胞瘤占各种儿童恶性肿瘤疾病的8%，所以是很少见的肿瘤。 从国际数字，包括国内的肿瘤登记数据来看，恶性肿瘤近年在逐渐增加，我国以每年2.8%的速度增加。神经母细胞瘤作为一种儿童恶性疾病，在临床越来越多见，但仍然是少见病，发病率不足1/10000。

神经母细胞瘤为儿童癌王，是儿童时期颅外最常见的恶性肿瘤，恶性度高。但神经母细胞瘤又是恶性肿瘤中自然退化率最高的肿瘤，自然退化指不经过治疗或经过很少治疗，肿瘤自行消失的现象。儿童神经母细胞瘤可发生自然退化，尤其是1岁以内的儿童，3个月内的发生率较高。 对于儿童、婴儿、新生儿时期死亡原因的分析，活检发现真正临床诊断的神经母细胞瘤，比婴儿时期、新生儿时期携带神经母细胞瘤的机会少40倍。所以新生儿时期，很多神经母细胞瘤发生了自然退化。临床中发现有些腹部胀大、肝转移严重的局部神经母细胞瘤，未治疗的情况下肿瘤也可自然退化。还有一部分肿瘤虽然很大，没有退化，但后期生长缓慢，病理活检时发现其转变为良性神经节细胞瘤，属于成熟过程，因此能够发生自然退化属于神经母细胞瘤的特殊之处。

神经母细胞瘤的确诊标准，在中国抗癌协会CACA对神经母细胞瘤的专家共识中存在如下两个标准： 1、神经母细胞瘤对肿瘤有局部的组织学诊断，比如穿刺或切取组织的病理诊断； 2、影像学证明有肿瘤的情况下，结合转移性的表现，比如发生骨转移、骨髓转移，有骨髓转移的证据也可以确诊。 临床会遇见一些特殊病例，患儿情况比较差，如果不能进行穿刺，就需要临床诊断。即采用如影像学B超、CT、核磁看到肿瘤，可以做肿瘤标志物，比如神经元特异性烯醇化酶、尿VMA，再结合乳酸脱氢酶等肿瘤非特异标志物。 因此，神经母细胞瘤的诊断，最确切的诊断是能够确诊，但在紧急或者严重的情况下，也可考虑进行临床诊断。

临床上神经母细胞瘤的患儿就诊时通常有以下几个方面表现，家长可以观察以下方面： 1、在腹部或者颈部触及肿瘤，颈部最多的是转移性淋巴结，比较少的是颈部原发包块。腹部触及到大的包块，可能是腹膜后、肾上腺神经母细胞瘤。 2、可观察到发烧，并呈中低发热，且为连续过程，对普通药物不敏感。 3、同时伴有腰腿、臀部疼痛等，均为转移表现。 所以临床上一些孩子如出现腹痛不适、精神较弱，与平时相比不爱玩耍、脾气较差、休息不好，可能为神经母细胞瘤的表现，应该引起关注。

神经母细胞瘤病理属于一种恶性肿瘤，存在不同的分化阶段，国际分级为低分化、中分化、高分化。低分化神经母细胞瘤比较典型，称为神经母细胞瘤。如果在整个肿瘤组织中出现比较多分化成熟的神经节细胞成分，此时则称为节细胞神经母细胞瘤。如果在神经母细胞瘤的组织中存在更多组织基本分化成熟，则称为神经节细胞瘤成熟型，或节细胞神经瘤分化型或分化中型。 分型即分化程度与预后有关，又可分为组织预后良好型，组织预后不良型。而未分化或分化差型属于组织预后不良型，预后相对比较差。

腹膜后神经母细胞瘤后期症状，包括以下方面： 1、局部：肿瘤所在部位的压迫，多数情况下腹腔是一个相对比较游离的空间，所以纯粹压迫造成的梗阻并不多见。偶尔发生腹部不适，或者患儿休息睡觉时可以观察到，腹部向下深压时能够触及大包块。如果神经母细胞瘤在腹膜后位置比较低，如骶尾部、骶前，肿瘤体积相对比较大时，可能会因为压迫造成大小便失禁或者大小便困难。如果腹膜后神经母细胞瘤经过椎管，钻入椎管内压迫脊髓，则会引起下肢无力、瘫痪。 2、转移：如果神经母细胞瘤在腹膜后发生转移，还会出现转移表现，如骨髓转移、骨骼转移的表现。在神经母细胞瘤治疗不力、治疗效果不佳的情况下，可持续增长，表现为腹部巨大肿物，引起腹胀、腹痛，还有肿瘤破裂的风险。而晚期除造成压迫症状外，更多的是转移表现引起的全身症状。

神经母细胞瘤Ⅳ期代表发生转移，骨转移是年龄相对比较大的孩子常见的转移部位。神经母细胞瘤Ⅳ期发生骨转移相对比较多见，Ⅳ期高危预后相对不好，生存率比较低。经过各种综合治疗以后，Ⅳ期高危的神经母细胞瘤，生存率很难突破50%，但是仍然存在生存机会。 但骨转移确实属于预后不良的因素，尤其是年龄比较大的患儿，这些临床特征都是预后不好的因素。骨转移到目前而言还没有特殊的针对性治疗，其治疗是危险度分组后，根据高危治疗方案进行治疗，包括化疗、手术、放疗。骨骼本身的转移灶主要通过化疗清扫、治愈、自身修复即可，多数情况下不需要对骨转移进行特殊处理。

神经母细胞瘤制定治疗方案是根据几个因素进行危险度分组。危险度分组里特别重要的是分期，比如Ⅰ期还是Ⅲ期。除分期之外，还会参考发病年龄，1岁以内还是1岁以后，组织类型是良好型还是不良型，肿瘤细胞有无N-myc基因扩增等，都要参考才能分出低危、中危、高危，然后再安排治疗。 Ⅰ期神经母细胞瘤如果没有N-myc基因扩增，组织类型良好，这部分患而则不需要化疗。但如果存在N-myc基因扩增或者组织类型不良，即使Ⅰ期仍然需要化疗。所以分期需要结合危险度分组才能决定是否化疗。