梁静

老年人急性呼吸窘迫综合征是由于心源性以外各种肺内、肺外因素所导致的急性弥漫性肺损伤，进一步发展急性呼吸衰竭，一般由于严重创伤、休克、感染、脓毒症、误吸以及有毒气体吸入等原发病并发。 老年人急性呼吸窘迫综合征主要病理特征是由于炎症反应导致肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质液体，进而导致肺水肿和透明膜形成，病理生理改变主要是肺容积减少、肺顺应性减低，严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫、难治性低氧血症，即患者呼吸较为困难，肺部影像学表现为双肺弥漫性渗出性改变。 老年人急性呼吸窘迫综合征起病急甚至发病突然，采用常规吸氧难以纠正，是临床常见危重症，病死率较高。

呼吸衰竭诊断标准主要有赖于血气分析。呼吸衰竭是指由于各种肺内、肺外疾病导致肺通气或换气功能降低，导致人体在静息状态下不能维持有效气体交换发生缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留所产生一系列生理功能紊乱和代谢障碍临床综合征。急性呼吸衰竭主要是由于各种致病因素导致突然发生或迅速发展的、短时间内呼吸功能迅速恶化，引起通气换气功能障碍。 呼吸衰竭临床症状和体征无特异性的诊断，有赖于血气分析，血气分析标准是在海平面大气压静息状态下呼吸室内空气所得动脉血氧分压低于60mmHg或伴有二氧化碳分压高于50mmHg，排除其它疾病，例如心内解剖分流、原发于心排血量降低因素，可以诊断为呼吸衰竭。如果患者吸氧进行血气检查可以通过其它参考指标进行判断。

脓毒症临床表现存在原发感染病灶症状和体征，例如呼吸道、泌尿生殖系统、消化系统感染以及开放性创伤感染等，这些都表现为各自病灶感染症状和体征，同时出现全身炎症反应综合征表现。患者体温在38℃以上或36℃以下，脉搏每分钟90次以上，呼吸每分钟20次以上或二氧化碳分压小于32mmHg，外周血白细胞计数大于12000/ml或小于4000/ml以下。 只要符合上面四种情况中的两种就可以被诊断为脓毒症，建议患者及时到医院就诊。脓毒症是因为感染引起全身炎症反应综合征，死亡率较高，可以达到30%，可以累及到多脏器，如果出现多脏器功能损害或衰竭时，死亡率可以大于70%。

支原体肺炎和病毒性肺炎区别有以下几点： 1、支原体肺炎致病菌是肺炎支原体，临床表现以持久阵发性剧烈咳嗽为突出表现，可伴有发热、咽痛、胸闷、胸痛等症状。影像学检查可以显示肺部多种形态浸润影，呈节段性分布，以双下肺野多见，从肺门附近向外延伸。临床典型特点为咳嗽症状重，肺部体征轻微但胸片较显著，血清支原体IgM抗体检测具有诊断意义； 2、病毒性肺炎临床表现一般较轻，与支原体肺炎相似，起病较急，存在发热、头痛、全身酸痛、乏力、咳嗽，可咳少量黏痰，白细胞总数可以正常、减少或略增加，影像学检查肺部呈磨玻璃影，呈小片状或广泛浸润，可出现实变影。小儿、老年人容易发生重症肺炎，表现为呼吸困难、紫绀，严重可以出现休克、心力衰竭甚至呼吸道窘迫综合征。体检时可以听到湿啰音，影像学检查显示双肺出现弥漫性结节性浸润，多见于双下肺2/3肺野。

肾功能衰竭患者根据不同病因和肾功能状态，应该给予针对性、个体化饮食治疗方案。首先要给予患者优质低蛋白饮食，患者如果进行血液透析治疗，原则上不需要限制蛋白质摄入。无血液透析患者应该给予高热量、低蛋白饮食，蛋白要以优质动物蛋白为主，例如肉、蛋、奶、鱼肉、虾等。 不同的情况饮食存在特殊注意事项，高血压或水肿患者进食时候注意低盐饮食以避免加重水肿，一般每日食盐摄入量避免超过2g为宜。 肾功能衰竭患者常伴有高脂血症，因此应该限制进食动物内脏、肥肉甚至海产品等富含有胆固醇、脂肪的食物。糖尿病患者给予糖尿病饮食。高血压、高血磷患者给予低钾、低磷饮食。肾功能衰竭患者常伴有钙、镁、锌、铁等元素缺乏，进食可以给予富含有微生物及微量元素的蔬菜、水果、杂粮、海产品等。

附件包括输卵管和卵巢，所以附件炎是指输卵管和卵巢的炎症，多发于育龄期妇女。临床分为左侧附件炎和右侧附件炎两种。妇科检查时可有下腹疼痛。如不及时治疗，可能导致输卵管堵塞、输卵管卵巢囊肿等，易造成不孕，应及时就诊，明确病因，对症治疗。

子宫畸形是一种先天性疾患，包括纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、鞍形子宫、残角子宫等。多数子宫畸形患者可无任何自觉症状，于体检时偶被发现。少数患者因月经异常、不孕、流产等才被发现，应及时就诊，明确诊断，在医生指导下选择适合的治疗方式。

患者HE4正常、CA12-5高，并不一定都是卵巢癌。由于HE4对卵巢癌的诊断特异性要高于CA12-5，较少在良性的妇科疾病中发现有HE4升高，而且HE4也不受月经周期的影响，因此能够较好区别良性和恶性。但是HE4也并非全能，在部分已经确诊的卵巢癌患者中，HE4并没有明显的升高。CA12-5升高也不仅见于卵巢癌，还可以见于卵巢癌以外的其他恶性肿瘤，如子宫内膜癌、部分宫颈癌、乳腺癌、肠道系统的肿瘤等，患者都可以有CA12-5的升高。另外除恶性肿瘤外，在某些良性疾病中也可以检测到CA12-5的升高，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症、结核、胸水、腹水等，都可能有CA12-5的升高。因此单纯的CA12-5升高，患者无需过于恐慌，可以通过医生的体格检查、B超、CT、核磁共振等影像学检查，综合判断是否患有卵巢癌。通常医生会将CA12-5和HE4的数值，通过复杂的计算公式进行计算，得出Roma指数(罗马指数)，Roma指数将患者分为绝经前和绝经后，通过不同的指标，有助于判断患者是否有卵巢癌的可能。因此所有肿瘤学标记物都是一个辅助检查，患者一定要结合影像学和肿瘤标记物，以及常规的查体，才能够判断患者是否患有卵巢癌，最终的病理诊断，才是最后的诊断标准。

卵巢癌的Ⅳ期是卵巢癌最晚的期别，说明病变已经发生远处转移。Ⅳa期为胸腔中有胸水形成，在胸水中找到肿瘤细胞，证明患者为Ⅳa期。Ⅳb期是卵巢病灶已经转移到腹腔外脏器，包括肝脏、脾脏等脏器的实质性转移，腹股沟淋巴结或腹腔外淋巴结，都发现是阳性等，也属于Ⅳb期。Ⅳ期卵巢癌基本无法直接行手术治疗，需要先行新辅助化疗3-4个疗程后，再考虑进行中间型肿瘤细胞减灭术。切除范围应包括大网膜、腹腔、盆腔转移灶、子宫、双侧附件，以及受累的肠管、阑尾、部分膀胱、输尿管、脾脏和远处胰体、胰尾部分，以及部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等。所有受累的器官都要尽可能切除干净，并且要剥离切除受累的腹膜，比如盆腔腹膜、腹腔脏器的腹膜，还包括膈肌表面的肿瘤、腹膜后肿大的淋巴结等，尽最大努力切除所有病灶，使残留病灶尽量避免超过1cm，争取达到肉眼无法看到任何残留病灶，术后患者再继续进行化疗辅助。Ⅳ期患者即使经过正规治疗，其复发率也会较高，5年生存率不足20%。

卵巢癌Ⅰa期的5年存活率大概是94%左右，10年存活率大概是84%左右，即Ⅰa期卵巢癌有94%的患者能够存活5年，84%的患者至少存活10年。由于卵巢癌Ⅰa期是最早期别，病变仅局限于一侧卵巢内，表面没有肿瘤，腹腔冲洗液也没有恶性细胞，即未扩散到卵巢以外其它地方，此时及时进行手术，患者的预后会较好。如果患者年轻还没有生育，在渴望生育的情况下，如果子宫和对侧的卵巢外观正常，分化好的Ⅰa期患者，甚至可以考虑保留生育功能的手术，即手术之后还可以有生育机会。但是保留生育功能的手术，术后的复发风险要比常规根治术较高。卵巢癌Ⅰa期多数是患者体检时才发现的卵巢肿物，是由于常规的卵巢囊肿进行手术治疗，术中偶然发现为恶性，术前诊断较为困难。因此卵巢Ⅰa期患者，虽然5年生存率和10年生存率均较高，但是通常较难被早期发现。多数卵巢癌一旦发生，检查以后大部分为晚期，因此要进行及时体检，每年定期检查，及时发现盆腔肿物，及时进行治疗，以免耽误病情，最终发展为卵巢癌。